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A cirurgia de nariz (rinoplastia) moderna tem como princípio básico a construção de um nariz bonito e funcional. Em outras palavras, a manutenção da função respiratória deve ser uma prioridade absoluta. Nesta cirurgia, as cartilagens e ossos que formam o esqueleto do nariz são esculpidas de acordo com as características do nariz e da face do paciente. Quase sempre é necessário utilizar enxertos de cartilagem, retirados do próprio nariz, costela ou da orelha, para corrigir as alterações de contorno e fortalecer o esqueleto remanescente. Em casos onde há dificuldade respiratória, pode ser necessário corrigir desvios do septo nasal e das outras estruturas que formam as vias responsáveis pela passagem do ar.
A rinoplastia pode ser realizada de forma “aberta” ou “fechada”, conforme a preferência do cirurgião e as características do nariz a ser operado. Após muitos anos de especialização e utilização das duas técnicas, atualmente realizamos quase 100% das rinoplastias usando a técnica aberta, pois os resultados são mais previsíveis, consistentes e duradouros.
Quais as diferenças entre as filosofias estruturada e redutora em rinoplastia?
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Durante uma rinoplastia, é fundamental tentar produzir um nariz "individualizado", que combine naturalmente com a face e a etnia do paciente. Por isso, antes da cirurgia, realizamos estudos matemáticos detalhados das proporções do nariz em relação à face de cada paciente e criamos o planejamento cirúrgico baseado nestes resultados e no senso estético. Este novo sistema de analise/planejamento evita a produção do "mesmo nariz para todos os pacientes", uma queixa antiga em pacientes submetidos a esta cirurgia pela técnica tradicional. Atualmente, usamos desenhos ou simulações computadorizadas para mostrar ao paciente o que deve ser corrigido e como isto pode ser feito. Por questões de ética, o paciente deve ser informado de que estas ferramentas são apenas educativas e que não constituem uma promessa em relação ao resultado. Os desenhos aprovados pelo paciente são levados à sala de cirurgia, servindo como referencia para o cirurgião realizar a cirurgia. Este sistema estabelece uma boa sintonia entre o cirurgião e o paciente, oferece resultados cada vez mais naturais e minimiza a chance de insatisfação estética após a cirurgia.
Em termos de filosofia cirúrgica, existem duas filosofias: redutora e estruturada. Ambas podem ser utilizadas em casos de primeira cirurgia (rinoplastia primária) e para reconstruir o nariz em pacientes cuja(s) cirurgia(s) anterior(es) resultaram em deformidades estéticas e/ou funcionais (rinoplastia secundária). Na filosofia tradicional (rinoplastia redutora), os ligamentos entre as cartilagens são interrompidos e o esqueleto do nariz diminuído através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. Um curativo é colocado para manter as estruturas em sua nova posição até que o tecido de cicatrização se forme e fixe as cartilagens em sua nova posição. A filosofia introduzida no Brasil pelo Dr. Alan Landecker (rinoplastia estruturada) foi desenvolvida pelos Drs. Jack P. Gunter e Dean Toriumi nos EUA a partir dos anos 90. Nesta filosofia, o planejamento cirúrgico é realizado de forma individualizada (conforme descrito acima). Durante a cirurgia, assim como na filosofia redutora, os ligamentos entre as cartilagens são interrompidos e o esqueleto do nariz esculpido através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. Determinadas partes do esqueleto também podem ser aumentadas quando necessário. Além disso, a parte respiratória é otimizada através do tratamento de desvios de septo ou hipertrofia de cornetos. Ao final da cirurgia, diferentemente da filosofia redutora, enxertos de cartilagem (retirada do septo, costela ou orelha do próprio paciente) e pontos de fixação são utilizados para moldar/fortalecer o esqueleto remanescente e reconstruir os ligamentos interrompidos durante a dissecçãoo. Após a sutura das incisões, um curativo deve ser colocado para imobilizar as estruturas e minimizar o inchaço após a cirurgia.
Ao planejar uma cirurgia de nariz, é preciso considerar que a principal função das cartilagens e ossos do nariz é manter a pele afastada para que o ar possa trafegar tranquilamente em direção aos pulmões. Infelizmente, o nariz operado sofrerá o efeito de várias forças após a cirurgia, independentemente da técnica utilizada. Em primeiro lugar, o corpo formará um tecido de cicatrização chamado fibrose ao redor das cartilagens- este tecido tenderá a contrair ao longo dos anos, fato que pode distorcer e/ou mudar a posição das cartilagens. Em segundo, toda vez que respiramos, forma-se uma pressão negativa dentro das vias aéreas que tende a puxar as paredes do nariz em direção ao centro do mesmo, promovendo o colapso das cartilagens e diminuição do tamanho das vias aéreas. Em terceiro, haverá o peso da pele em cima da nova estrutura. Em quarto, à medida que envelhecemos, a força intrínseca das cartilagens diminui, piorando a sua capacidade de sustentar a pele. Finalmente, podem haver traumas e manipulações que podem danificar a estrutura do nariz ao longo dos anos.
Analisando estes conceitos, a retirada pura e simples de cartilagem através da filosofia redutora enfraquece a capacidade de sustentação do esqueleto do nariz, fazendo com que as cartilagens remanescentes fiquem mais vulneráveis às forças descritas anteriormente. Infelizmente, a ação destas forças parece ser lenta e gradual, podendo ocorrer por muitos anos e sendo intuitivamente mais comum em pacientes que possuem cartilagens frágeis por natureza. Sem uma boa base de sustentação, a pele que recobre as cartilagens tende a ceder e contrair, causando deformações estéticas (depressões, abaulamentos, assimetrias, etc.) e obstrução a passagem de ar. É por isso que, infelizmente, muitos pacientes relatam que o nariz tinha boa aparência e função após alguns anos da cirurgia, mas apresentou piora destes parâmetros ao longo do tempo. A filosofia estruturada foi desenvolvida justamente devido a estes maus resultados, sendo que a grande vantagem é oferecer ao paciente um nariz com estrutura esculpida e fortalecida pelos enxertos de cartilagem e pontos de fixação. Esta nova estrutura possui muito menos chance de ser distorcida pelas forcas citadas acima, aumentando significativamente a chance de resultados estéticos e funcionais mais previsíveis, consistentes e duradouros.
Quais os fatores que influenciam o fluxo de ar em rinoplastia?
Quais os fatores que determinarão o planejamento do tamanho do novo nariz? Todos podem ser pequenos?
Numa situação ideal, todos os pacientes teriam o tamanho de nariz que quisessem. Infelizmente, essa não é a realidade. Nossa experiência ao longo dos anos mostrou que não existe um tamanho estético definido para todos os narizes. O tamanho do nariz criado no momento da cirurgia se baseia em diversos fatores, que diferem de um paciente para outro. Inclusive, alguns pacientes simplesmente não podem ter um nariz pequeno devido à sua anatomia, espessura da pele ou efeitos de cirurgias anteriores.
O tamanho do nariz que sugerimos é o que consideramos um resultado realista para o paciente. Sempre que a pele e a anatomia permitirem, tentaremos fazer o nariz mais próximo daquilo que o paciente acha ideal. Isso significa que, se acharmos que é possível fazer um nariz menor sem comprometer o resultado a longo prazo, assim faremos. Entretanto, não comprometeremos o resultado a longo prazo fazendo um nariz menor para satisfazer os anseios do paciente a curto prazo.
Pacientes com pele mais fina e maleável têm mais chances de ter bons resultados quando seus narizes são diminuídos significativamente. Nesses pacientes, a pele mais fina (que possui maior capacidade de retração) tenderá a encolher com o tempo para acomodar a redução em sua cartilagem nasal e estrutura óssea. Esse encolhimento pode levar muitos meses ou até mesmo anos. Por isso, esses pacientes provavelmente ficarão descontentes no início, até que o inchaço diminua e a pele encolha para acomodar a nova estrutura nasal. Se o nariz for feito pequeno demais, a pele pode não contrair totalmente e deixar uma deformidade. Pacientes com pele fina exigem o mais alto nível de atenção, já que estarão sob maior risco de irregularidades visíveis ou palpáveis após a redução do inchaço.
Em pacientes com pele grossa, é importante manter o nariz levemente maior de perfil (dorso mais alto e ponta mais projetada) para evitar problemas com o revestimento da pele ou a formação de deformidade do tipo bico de papagaio (quando a ponta cai e fica relativamente mais baixa do que o dorso). Isto devido à menor capacidade de retração deste tipo de pele. Em pacientes com pele grossa, o nariz deve ser feito maior em perfil para permitir a expansão da pele e formar uma aparência melhor na visão frontal. Este é um dos conceitos de compreensão mais difícil para os pacientes. Os narizes vistos de frente sempre parecem mais finos e definidos quando o perfil é mais projetados para frente.
Muitos pacientes querem o nariz ideal imediatamente após a cirurgia. Todos os narizes incham após uma operação, então se o nariz estiver inchado, faz sentido que ele pareça mais largo que o resultado final. Assim que o inchaço diminuir, o nariz parecerá mais estreito. Esse desejo por resultados imediatos é uma das principais razões pelas quais alguns pacientes acabam se submetendo a múltiplas revisões. O cirurgião, tentando agradar o paciente, faz um retoque poucos meses após a cirurgia, ao invés de compensar o inchaço e as mudanças de longo prazo que ocorrerão durante o resto da vida do paciente. Essa é uma resposta de curto prazo ao problema e não é prudente, a menos que um paciente não se importe de enfrentar cirurgias de revisão a cada 5 ou 10 anos. Alguns pacientes nos dizem que querem seus narizes bonitos agora e não ligam como se parecerá daqui a 10 anos. Infelizmente, eles pensariam diferente se não conseguissem respirar muito bem ou se precisassem de dilatadores para manter o nariz aberto durante o sono
Nosso objetivo é criar um aprimoramento no formato nasal que continuará a melhorar ao longo dos anos. Essas mudanças tendem a ser lentas e relativamente sutis. No pré-operatório, dizemos enfaticamente ao paciente que seu nariz ficará inicialmente grande e feio, devido ao inchaço e à sobrecorreção. Esse é um período muito difícil para o paciente, especialmente aquele que não deu ouvidos à explicação técnica pré-operatória e que acreditou que seu nariz ficaria bonito logo após a cirurgia. O que você enxerga após um mês não é resultado final. Esse é a parte mais dura do período de recuperação e outra razão pela qual os pacientes precisam retornar para acompanhamento de forma regular, quando podemos oferecer instruções para exercícios que ajudam a diminuir o inchaço e a largura de forma simétrica.
Para concluir, prefirimos narizes que não pareçam operados e que sejam apropriados para as características faciais do paciente. O nariz não deve chamar a atenção, já que o traço mais marcante de um rosto devem ser os olhos. O nariz deve parecer natural e funcionar de forma eficaz, oferecendo uma boa respiração a longo prazo.
Como a rinoplastia primária é realizada pelo Dr. Alan Landecker?
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A técnica realizada pelo Dr. Alan Landecker consiste dos seguintes passos:
1. Abertura do nariz, com elevação da pele para visualizar as cartilagens e ossos completamente.
2. Diagnóstico das alterações presentes.
3. Abordagem extramucosa e submucopericondrial do dorso do nariz, permitindo a retirada de cartilagem e ossos de forma individualizada e segura, sem lesar tecidos vitais desnecessariamente. Em outras palavras, a altura do dorso é ajustada esculpindo uma estrutura de cada vez, o que aumenta a previsibilidade do resultado final e ajuda a evitar a ressecção excessiva do esqueleto. Além disso, a mucosa é mantida íntegra, evitando a formação de cicatrizes internas que podem comprometer o fluxo de ar dentro do nariz.
4. Septoplastia e/ou retirada de cartilagem do septo. Esta etapa visa corrigir desvios de septo, melhorando a respiração, e obter cartilagem para esculpir os enxertos que fortalecerão o esqueleto do nariz.
5. Fabricação e inclusão de SPREADER GRAFTS no dorso para estabilizar as estruturas após a retirada de cartilagem e osso do dorso. Estes enxertos, que são usados em pelo menos 70% dos pacientes, servem para evitar que as cartilagens triangulares (principais integrantes da região média do nariz) entrem em colapso após a cirurgia. Isto é fundamental, pois este colapso aumenta a resistência à passagem de ar e pode piorar a respiração do paciente após a cirurgia.
6. Fabricação e inclusão de uma ESTACA COLUMELAR entre as cartilagens da ponta do nariz. Este enxerto servirá como pilar de sustentação para a escultura da ponta, manterá a projeção e posição da ponta após a cirurgia e ajudará a evitar deformações pós-operatórias.
7. Quando indicada, execução de fraturas ao longo da junção entre os ossos do nariz e os ossos da face, visando "afinar" o dorso. Realizamos estas fraturas por fora do nariz, pois esta técnica é menos agressiva, tem um índice de lesão da mucosa interna do nariz de cerca de 11% (versus 73% da técnica por dentro do nariz) e oferece maior controle ao cirurgião. Por ser menos agressiva,a recuperação do paciente após a cirurgia é mais rápida e confortável.
8. Escultura das cartilagens da ponta. Isto pode ser feito através da retirada dos excessos de cartilagem, colocação de enxertos para moldar/retificar/fortalecer as cartilagens e utilização de pontos de fixação para estabilizar as estruturas. Na maioria dos casos, todas estas técnicas são usadas simultaneamente.
9. Fechamento cuidadoso do nariz, inclusão de splints de silicone com uma canaleta de ar embutida e aplicação de curativo ímobilizador. Este sistema possibilita que o paciente saia da sala respirando pelo nariz, sem a necessidade de utilizar um tampão.
Como a rinoplastia secundária é realizada?
Na rinoplastia secundária, os mesmos princípios descritos acima para a execução de uma cirurgia primária são seguidos. A reconstrução do dorso nasal é feita utlizando SPREADER GRAFTS e um enxerto de cartilagem colocado em cima dos spreader grafts quando aumentos de altura são necessários. A idéia é reestabelecer o fluxo de ar e as proporções estéticas ideais do dorso.
A reconstrução da ponta nasal tem como objetivo produzir um tripé formato por um eixo inferior e dois eixos superiores. Este princípio do tripé, que foi descrito por Anderson, deve proporcionar uma ponta nasal com aparência estética agradável e boa rigidez estrutural. O eixo inferior será composto de uma ESTACA COLUMELAR e pelos dois ramos mediais das cartilagens alares, que devem ser firmemente suturados ao enxerto (estaca columelar). Esta estaca serve como pilar de sustentação e como base para a escultura da ponta. Cada um dos dois eixos superiores será formado pelo ramo lateral da cartilagem alar remanescente, fortalecido por uma VIGA DE RETIFICAÇÃO ALAR. A viga de retificação alar, que deve ser suturada à cartilagem remanescente, produzirá uma unidade reta e forte. Esta nova unidade retificada sustentará a asa da ponta do nariz e corrigirá as deformidades de contorno (como depressões e abaulamentos) que eram causadas pela fraqueza do ramo lateral da cartilagem alar ressecado em excesso. Em casos mais graves, quando não há cartilagem alar remanescente, estes enxertos passam a se chamar VIGAS DE SUBSTITUIÇÃO ALAR e acabam sustentando a asa nasal sozinhos. O toque final de refinamento da ponta é realizado suturando as extremidades distais dos dois eixos superiores à extremidade distal do eixo inferior, produzindo um tripé. A fonte preferida dos enxertos é o septo, pois o mesmo possui cartilagem naturalmente reta, forte, fácil de esculpir e não é necessário realizar incisões em outro local do corpo. Quando não há cartilagem suficiente, como em pacientes com deformidades muito significativas (inclusive no dorso do nariz) e/ou que já realizaram septoplastia, pode ser necessário utilizar cartilagem da costela ou (raramente) da orelha.
Qual é a melhor cartilagem para fabricar enxertos em rinoplastia primária e secundária?
A cartilagem do septo é melhor do que a da orelha pelos seguintes motivos:
1. A cartilagem do septo já está dentro do nariz. Isto quer dizer que não é preciso criar uma lesão (com cicatrizes, dor, etc.) em outro local do corpo para buscar cartilagem. Isto torna a recuperação geral mais confortável.
2. A retirada de cartilagem do septo muitas vezes acaba servindo, além de material para enxertos, para tratar um possível desvio que esteja atrapalhando a respiração.
3. A cartilagem do septo é naturalmente reta, possui boa rigidez estrutural e é fácil de esculpir. O princípio básico dos enxertos (especialmente em casos de reoperações onde consertos são necessários) é que eles sejam fortes, retos e fáceis de esculpir.
4. A cartilagem de orelha é naturalmente curva, difícil de esculpir e possui pouca resistência estrutural. Aliás, em muitas pacientes submetidas a reoperações, tenho verificado que a cartilagem de orelha tende a "esfarelar" em alguns casos, gerando perda de suporte e alterações estéticas e/ou funcionais. Por isso, praticamente não usamos cartilagem das orelhas em rinoplastia!
Na rinoplastia secundária, procuramos sempre reconstruir o nariz utilizando cartilagem do septo. Infelizmente, em alguns pacientes não há cartilagem suficiente para produzir uma reconstrução satisfatória. Nestes casos, preferimos utilizar a cartilagem da quinta e/ou sexta costelas, que é excelente para a reconstrução do nariz pois oferece enxertos longos, resistentes, fortes, retos e com dimensões adequadas. Isto é fundamental para oferecer ao paciente um resultado que dure o resto da vida. A retirada é feita através de uma pequena incisão (3 cm) localizada cerca de 0,5 cm acima do sulco da mama, no lado não dominante da paciente. Isto faz com que a cicatriz resultante, que geralmente é de excelente qualidade, fique escondida embaixo da mama. Além disso, como estas cartilagens ficam atrás das mamas, não há deformidade de contorno resultante no tórax. Temos realizado técnicas de anestesia que oferecem analgesia total no local da retirada por pelo menos 24 horas após a cirurgia. O tratamento com antiinflamatórios e analgésicos oferece uma recuperação confortável, sendo que a maioria das pacientes refere apenas um leve desconforto no local. Inclusive, muitas pacientes relatam que a dor resultante da retirada de cartilagem das orelhas é pior do que o desconforto após a retirada da cartilagem da costela.
Pacientes nos quais usamos cartilagem das costelas para fabricar os enxertos geralmente percebem que seus narizes ficam mais duros após a cirurgia. Isso pode preocupar algumas pessoas, mas melhora com o tempo. Quanto mais dramática a deformidade, maior a probabilidade de que o nariz fique duro, graças à necessidade de mais enxertos estruturais para executar a reconstrução. Com o refinamento da técnica, fabricamos enxertos cada vez mais finos e maleáveis, deixando o nariz menos duro e com um “feeling” mais normal. Os enxertos de cartilagem da costela dependem muito de técnicas de escultura corretas, e executar essas técnicas exige grande experiência. Esses avanços permitem a confecção de narizes cada vez mais naturais em termos de tamanho e consistência.
Existem outras vantagens quando usamos cartilagem das costelas para consertar o nariz?
Sim. Através da mesma pequena incisão no sulco das mamas, é possível obter cartilagem das costelas e tecido para camuflagem. Esse tecido macio, chamado pericôndrio, é o revestimento da cartilagem das costelas. Ele oferece um excelente material para camuflar enxertos de cartilagem, de forma que eles não apareçam com o afinamento da pele que inevitavelmente ocorre após a maioria das rinoplastias. O pericôndrio também pode ser usado para engrossar peles finas demais e ajudar a esconder pequenas irregularidades no dorso e na ponta.
Para ajudar a evitar visibilidade e deformidade de enxertos, usamos o pericôndrio para deixar a pele mais grossa e intencionalmente criar um inchaço adicional. Embora isso possa fazer com que o nariz inche por mais tempo logo após a cirurgia, o pericôndrio ajuda a oferecer um melhor resultado a longo prazo. Não nos preocupamos tanto com o resultado a curto prazo e nos concentramos muito mais em obter um bom efeito a longo prazo. Em muitos pacientes de pele fina, intencionalmente criamos inchaço usando o pericôndrio para ajudar a evitar deformidades que podem aparecer com o passar do tempo. Fazemos isso porque muitos pacientes secundários que vemos já enfrentaram múltiplas rinoplastias, sendo que cada uma delas parece melhor a princípio e depois o resultado piora com o tempo. Por isso, tentamos parar esse ciclo e dar ao paciente um resultado que durará por toda sua vida. Isso requer uma abordagem completamente diferente, uma que compromete seu resultado em curto prazo, devido ao inchaço e um leve grau de hipercorreção. Procuramos hipercorrigir o nariz em cerca de 10% em termos da sua largura, visando compensar as mudanças que ocorrerão durante a vida do paciente devido à contração do tecido de cicatrização, que tende a diminuir as dimensões do nariz com o passar do tempo.
Qual a vantagem da via aberta em relação à via fechada?
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Existem duas vias de acesso para executar as diferentes filosofias em rinoplastia: fechada e aberta. Na técnica fechada, a cirurgia é realizada por dentro do nariz, sem incisões externas. Esta técnica oferece visualização limitada e incompleta das cartilagens que formam o esqueleto do nariz, especialmente as da ponta. Na técnica aberta, o esqueleto ósseo e cartilaginoso do nariz e completamente exposto através de incisões por dentro do nariz e uma pequena incisão externa na columela (coluna de pele entre as narinas). O emprego da via aberta em casos primários e para corrigir as deformidades do nariz (rinoplastia secundária) tem as seguintes vantagens:
• A rinoplastia aberta oferece visualização direta e completa do esqueleto que forma o dorso e a ponta do nariz. Desta forma, é possível diagnosticar os fatores responsáveis pela deformidade e esculpir as cartilagens e ossos com maior precisão do que a técnica fechada.
• A abordagem aberta facilita a retirada de cartilagem do septo, que é o material preferido para fabricar os enxertos que serão usados no fortalecimento do esqueleto remanescente.
• A visão direta oferece a possibilidade de fixar as cartilagens e enxertos com mais segurança, espaço e precisão, visando combater o efeito de distorção do tecido de cicatrização e das forças respiratórias após a cirurgia.
• A escultura (refinamento) da ponta, assim como ajustes de rotação e projeção, são mais precisos e fáceis de executar.
• A remoção de tecido de cicatrização excessivo formado entre as cartilagens e a pele devido à(s) cirurgia(s) anterior(es) é mais fácil e precisa.
• As técnicas descritas, quando executadas corretamente, oferecem resultados são mais previsíveis, duradouros e consistentes.
O emprego da via aberta tem as seguintes desvantagens: maior tempo cirúrgico, o inchaço da ponta pode demorar um pouco mais para desaparecer. A rinoplastia aberta deixa uma cicatriz externa praticamente imperceptível a uma distância de conversação normal. A qualidade desta cicatriz depende fundamentalmente da execução correta da incisão e do fechamento por parte do cirurgião, sendo que menos de 1% dos pacientes se queixa do aspecto estético da cicatriz após 1 ano da cirurgia. A via aberta pode ser considerada um pouco mais "agressiva", pois uma dissecção mais extensa é necessária para expor as cartilagens. De qualquer forma, como vimos anteriormente, os benefícios da rinoplastia aberta são muito mais significativos do que as desvantagens!
Considerando as vantagens de cada filosofia e via de acesso, a abordagem mais confiável, consistente e precisa atualmente e a rinoplastia estruturada pela via aberta, tanto para a rinoplastia primaria como para a rinoplastia secundaria.
As incisões são internas ?
A incisão é feita por dentro do nariz, dos dois lados, ao longo da borda inferior das cartilagens alares (responsáveis pelo formato e sustentação da ponta do nariz). Estas incisões são conectadas através de uma pequena incisão realizada externamente, no ponto menos largo da columela (coluna de pele que fica entre as narinas). Esta incisão na columela deve ser “quebrada” para maximizar o resultado estético. Isto quer dizer que ela jamais deve ser reta. Os desenhos mais utilizados são “em escada”, “em V” e “em V invertido”.
É menos agressiva ?
Na verdade estas técnicas são mais agressivas, pois uma dissecção mais extensa é necessária para expor as cartilagens que sobraram, produzir os enxertos e reconstruir o nariz. Porém, o novo nariz terá uma estrutura mais sólida e resistente do que antes da cirurgia, oferecendo ao paciente um resultado estético e funcional mais consistente, previsível e duradouro.
Não deixa cicatriz ?
A rinoplastia aberta deixa uma cicatriz externa praticamente imperceptível a uma distância de conversação normal. A qualidade desta cicatriz depende fundamentalmente da execução correta da incisão e do fechamento por parte do cirurgião, sendo que menos de 5% dos pacientes se queixa do aspecto estético da cicatriz após 1 ano da cirurgia. De qualquer forma, como vimos anteriormente, os benefícios da rinoplastia aberta são muito mais significativos do que as desvantagens.
Pode ser feita em pacientes de qualquer idade ?
A cirurgia de nariz deve ser feita a partir dos 16/17 anos, quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz e da face estão plenamente desenvolvidas. Além disso, os pacientes possuem melhor estrutura emocional para lidar com a mudança de aparência proporcionada pela cirurgia.
Com qualquer tipo de imperfeição (base do nariz larga, dorso alto, ponta globosa ou caída ) ?
As técnicas descritas podem ser utilizadas em rinoplastias primárias e secundárias com excelentes resultados, oferecendo a possibilidade de esculpir quase qualquer tipo de nariz com precisão, versatilidade e consistência.
Como o médico reduz a altura do dorso nasal?
O dorso do nariz é formado pelos ossos nasais na parte superior e pelas cartilagens triangulares e septo na parte média e inferior. Em qualquer nariz, estas estruturas estão firmemente aderidas e são o contorno resultante é contínuo. Você mesma(o) pode palpar o seu nariz e perceber que de repente a parte óssea termina e o nariz fica mais maleável. Esta parte mais maleável corresponde às cartilagens. A maioria das reduções de dorso envolve a retirada de osso e cartilagem excessivos. Portanto, o cirurgião retira o excesso de cartilagem do septo, das triangulares e o excesso ósseo.
Também é usada para desvio de septo ?
A rinoplastia aberta oferece melhor visualização em casos onde a correção de desvio de septo é necessária.
Como é realizado o tratamento do nariz torto?
Na maioria dos casos, o cirurgião deve tratar o desvio de septo (principal causador do problema) quase sempre retirando o segmento desviado. Feito isso, é importante executar manobras cirúrgicas para "quebrar" a memória da cartilagem. Uma das técnicas que usamos é o enfraquecimento da cartilagem realizando pequenos cortes no lado OPOSTO da cartilagem desviada (ex. se o septo está desviado para a direita, as incisões são feitas do lado esquerdo do septo). Estes fazem com que a cartilagem se curve sozinha para o outro lado, resultando num septo reto. Finalmente, é importante fixar o septo na posição reta usando enxertos de cartilagem e/ou pontos de fixação. Se as estruturas vizinhas ao septo estiverem contribuindo para o desvio, elas devem ser abordadas também. O mais freqüente é haver algum grau de desvio dos ossos nasais, que devem ser fraturados e alinhados corretamente. Por fim, os splints ajudam a manter o septo reto enquanto os tecidos cicatrizam nos primeiros dias. Infelizmente, não há garantia de que o nariz ficará reto após a cirurgia devido à temida "memória" da cartilagem. Mas se os passos descritos acima forem seguidos, geralmente o resultado é satisfatório.
A técnica elimina qualquer possibilidade de fraturar o osso para correção ?
A necessidade de executar fraturas para esculpir os ossos nasais independe da abordagem ser aberta ou fechada. As fraturas devem ser executadas de acordo com a necessidade de cada caso e podem ser executadas precisamente usando ambas as técnicas.
É com anestesia local ?
A anestesia utilizada é quase sempre geral, pois é necessário retirar cartilagem do septo para fabricar os enxertos que irão ajudar a esculpir o esqueleto do nariz. A retirada desta cartilagem é feita com mais conforto para o paciente utilizando a anestesia geral, que também protege as vias aéreas contra a aspiração de sangue para os pulmões de forma mais eficiente. Em casos secundários com necessidade de grandes quantidades de cartilagem, pode ser necessário retirar cartilagem da costela; isto só é possível com anestesia geral.
Dura cerca de quantos minutos ?
Uma rinoplastia primária dura cerca de 2-3 horas. A rinoplastia secundária é bem mais complexa e pode durar 4-6 horas.
O paciente recebe alta no mesmo dia ?
Sim.
Sai com um curativo ?
Dentro do nariz, utilizamos um splint nasal feito de silicone, que possui uma canaleta embutida para permitir a passagem de ar. Este splint comprime os tecidos ao redor do septo, visando orientar a cicatrização após a retirada dos enxertos, minimizar o acúmulo de sangue no local e manter o septo retificado. A grande vantagem é a eliminação da necessidade de usar um tampão, permitindo que o paciente saia do centro cirúrgico respirando pelo nariz. Isto aumenta muito o conforto do paciente durante a recuperação. Estes splints são retirados após 4-7 dias. Por fora do nariz, realizamos um curativo com Micropore e uma placa moldável e aderente de Alumínio. Este curativo, que é retirado após 7 dias, tem como finalidade imobilizar os tecidos esculpidos durante a cirurgia, até que o corpo produza tecido de cicatrização suficiente para manter os ossos e cartilagens em sua nova posição.
Qual a função do curativo?
O curativo tem como finalidade imobilizar os tecidos até que o corpo produza tecido cicatricial (cola) para manter as estruturas esculpidas no lugar, acelerar a reabsorção do inchaço através de compressão, auxiliar na moldagem estética do resultado e evitar o acúmulo de sangue entre o esqueleto do nariz e a pele. Acreditamos ser mais seguro utilizar uma estrutura mais rígida (gesso, aquaplast, placa de alumínio, etc) associado ao Micropore, por questões de segurança. A eficiência do curativo, devido a todos os ítens expostos acima, é maior desta forma.
Volta para tirar os pontos ?
Os pontos na columela são retirados após 7 dias. Não é necessário retirar os pontos ao longo da incisão por dentro do nariz, pois os fios utilizados neste local são absorvíveis.
O que fazer se o nariz estiver torto após a retirada do curativo?
O nariz torto após a retirada do curativo pode acontecer em 3 situações:
1. Deformação pelo inchaço.
2. O nariz já era torto e a cirurgia não retificou o mesmo.
3. O nariz era reto e ficou torto devido a algum erro durante a cirurgia, resposta imprevisível do corpo e/ou a colocação errada do curativo.
Portanto, você deve contactar o seu médico imediatamente, pois há uma série de exercícios que, se realizados durante os primeiros 10-14 dias após a cirurgia, podem ajudar a retificar o nariz. Estes são extremamente úteis em casos onde a deformação é devido ao inchaço.
Se o quadro for causado pelos ítens 2 e 3 acima, a reoperação após pelo menos 1 ano pode ser o tratamento indicado.
Qual o tempo de recuperação ?
Infelizmente, a aparência final do nariz operado só pode ser analisada 1 ano após a cirurgia, devido à lenta reabsorção do inchaço. Porém, cerca de 75% deste inchaço já terá sido reabsorvido após 2 meses e o paciente já pode ter uma boa idéia do resultado neste momento. O paciente deve evitar ficar se olhando no espelho durante as primeiras semanas, tentando analisar as minúcias do seu nariz. Como haverá uma certa deformação devido ao inchaço, o paciente estará gerando ansiedade para si mesmo por estar analisando uma imagem transitória!
Causa desconforto ?
O desconforto após a cirurgia é mínimo, principalmente devido à utilização dos splints que permitem a respiração normal do paciente imediatamente após a cirurgia. A utilização de anti-inflamatórios potentes após a cirurgia elimina a dor completamente na grande maioria dos casos.
Porque o lábio superior fica “paralisado” após a cirurgia?
Isto é extremamente comum e fácil de explicar. Existe um músculo circular em volta da boca chamado "orbicular da boca". Este músculo, que é responsável por grande parte dos movimentos orais, possui dois prolongamentos (um de cada lado) que se inserem no septo do nariz, na região da ponta do nariz. Estes prolongamentos musculares se chamam "depressores do septo". Toda vez que existe um movimento intenso da boca, como ao sorrir, os depressores são puxados pela ação do músculo orbicular e a ponta do nariz tende a cair e o lábio superior fica encurtado durante o movimento. Se os depressores forem tratados, o resultado é um alongamento do lábio superior e a interrupção da aplicação de forças depressoras sobre a ponta. Portanto, é normal o lábio ficar meio paralisado.Inclusive, pela gravidade, há um acúmulo de inchaço no local que também contribui para isso.
De qualquer forma, os movimentos do lábio superior voltam ao normal dentro de algumas semanas após a cirurgia!
Porque alguns pacientes referem piora das olheiras após a rinoplastia?
Creditamos isto aos seguintes fatores:
1. O inchaço no local acaba obstruindo os canais de drenagem, o que atrasa a reabsorção das manchas roxas.
2. Muitos pacientes possuem uma tendência genética a ter as olheiras e/ou uma drenagem mais lenta, o que contribui para uma piora do quadro.
3. Alguns pacientes tomam sol após a cirurgia, o que acaba "fixando" o pigmento do sangue na pele.
Sugerimos o seguinte:
1. Muita paciência!
2. Alguns cremes com base de Vitamina K podem apresentar bons resultados.
3. Drenagem linfática com um fisioterapeuta/esteticista recomendado pelo seu médico.
4. Se as manchas permanecerem, o tratamento com laser é bastante eficaz! Mas este deve ser o último recurso.
5. Evitar o sol a todo custo por 2 meses e proteger-se com filtros solares/chapéus etc. por mais 6 meses.
Porque o paciente respira com dificuldade nos primeiros dias após uma rinoplastia?
O inchaço na parte interna do nariz diminui o calibre das vias aéreas e consequentemente a passagem de ar. Felizmente, isto melhora bastante após 2-4 semanas. Qualquer obstrução da via aérea após 1 mês da cirurgia não pode ser creditada ao inchaço.
A sensibilidade da ponta do nariz retorna após quanto tempo da cirurgia?
A sensibilidade costuma voltar após alguns meses. Mas isto pode demorar 1-2 anos
Como explicar as manchas de sangue que aparecem na conjuntiva (parte branca dos olhos) após uma rinoplastia?
A sufusão hemorrágica na conjuntiva ocular geralmente ocorre em pacientes submetidos a fraturas nos ossos nasais, pois podem ocorrer sangramentos no momento/após a fratura que acabam se espalhando para a região dos olhos. Em geral estas manchas desaparecem e não é necessário fazer nenhum tratamento específico (embora o paciente deva se proteger do sol). Porém, o único inconveniente é que isso pode demorar entre 2-4 semanas.
Pode haver hemorragia após uma rinoplastia?
As chances de henmorragia durante/após uma rinoplastia são maiores quando realizamos os seguintes procedimentos: fraturas, tratamento dos cornetos, septoplastia. Se estes não forem realizados, o risco é bem menor mas ainda existe.
O inchaço do nariz demora mais tempo para desaparecer em pessoas com pele grossa?
Pacientes submetidos à rinoplastia passam por duas fases de recuperação. A primeira é a reabsorção do inchaço inicial, cuja velocidade é variável e depende de fatores como cirurgias prévias, quantidade de fibrose, etc. Em pacientes com pele fina, o inchaço melhora após alguns meses. Em pacientes com pele espessa na ponta (principalmente homens!), o tempo de reabsorção do inchaço pode ser de 1-3 anos.
Após a reabsorção do inchaço inicial, o processo de cicatrização secundário continua. Aqui, a camada de fibrose que se forma em cima das cartilagens gradualmente se contrai ao longo do tempo, durante o restante da vida. Por isso, muitos pacientes dizem que seus narizes continuam a mudar até anos após a cirurgia. Pacientes com pele grossa sofrem menos alterações do que pacientes de pele média e fina. Alguns pacientes com pele grossa notarão que o seu nariz estabilizou-se com o tempo, sofrendo alterações mínimas após a resolução do inchaço inicial.
A utilização da técnica decrita anteriormente tem como objetivo construir um nariz com estrutura fortalecida e que seja resistente a este processo de contração do tecido de cicatrização, evitando que o paciente tenha uma piora do resultado ao longo dos anos.
Quelóides ocorrem no nariz após uma rinoplastia?
A ocorrência de quelóides no nariz é extremamente rara, principalmente se a cirurgia for executada corretamente.
Porque o paciente não deve tomar sol em hipótese alguma nos primeiros 2 meses após a cirurgia?
O sol pode ser prejudicial nos primeiros 2 meses pelos seguintes motivos:
1. O calor gerado pelos raios pode acabar piorando o inchaço do nariz, que estará mais intenso nos primeiros 2 meses após a cirurgia.
2. As manchas roxas consistem de sangue que se espalhou pelos tecidos da pele. Estas manchas possuem hemoglobina, que é um pigmento sanguíneo e que gradualmente é removido pelo corpo após a cirurgia, num processo que pode demorar algumas semanas. O sol pode acabar fixando este pigmento na pele, gerando manchas que podem ser difíceis de remover. Um exemplo é a piora das olheiras.
Pode fazer cirurgias associadas para ajudar a compor a harmonia do rosto, como por exemplo queixo ?
A inclusão de implantes de mento (queixo) pode ser extremamente útil para melhorar a harmonia facial em pacientes com leve deficiência de contorno neste local. Pacientes com problemas mais graves na mandíbula e/ou mento podem ser tratados de forma mais eficiente utilizando técnicas de fratura e reposicionamento dos ossos.
Quais os motivos de insucesso da rinoplastia?
Aqui estão alguns motivos para o insucesso desta cirurgia:
1. Pacientes com características desfavoráveis (ex. pele muito grossa, etc)
2. Inabilidade de entrar em sintonia com o médico em relação às queixas, expectativas e quanto ao resultado efetivamente possível em cada caso
3. Expectativas não realistas por parte do paciente
4. Inabilidade por parte do médico de diagnosticar os problemas funcionais e/ou estéticos do nariz do paciente
5. Má execução técnica da cirurgia
6. Colocação errada do curativo
7. Resposta imprevisível do paciente, especialmente em relação à produção de tecido de cicatrização (fibrose).
Quais são as causas de deformidades da ponta nasal após a rinoplastia?
As principais causas são:
1. Formação de uma ou mais dobras de cartilagem, causada(s) pela contração do tecido de cicatrização que sempre se forma após a cirurgia.
2. Escultura imprecisa ou assimétrica das cartilagens da ponta.
3. Desalinhamento das cartilagens da ponta, fazendo com que uma parte da cartilagem se insinue contra a pele e seja palpável. Isto pode melhorar ou piorar com o tempo.
4. Proliferação local de fibrose e/ou resposta inesperada do corpo (cicatrização) do paciente.
O que é fibrose?
A fibrose é um outro nome para o tecido de cicatrização que sempre se forma entre as cartilagens do nariz e a pele após a cirurgia. Em condições ideais ela se forma e não atrapalha o resultado. Porém, em alguns casos pode haver proliferação excessiva gerando alterações de contorno e/ou distorções das cartilagens. Existe uma predisposição genética e pessoas com pele grossa são especialmente predispostas, mas acreditamos que o principal motivo disto acontecer é a execução inadequada da cirurgia. Alguns motivos: reduzir demais o esqueleto, deixando a pele sem suporte e permitindo o acúmulo de sangue entre a pele e as cartilagens após a cirurgia; execução incorreta do curativo; etc.
Se o paciente fizer uma nova rinoplastia para correção da primeira, a fibrose pode ocorrer novamente?
Infelizmente sim, mas existem manobras técnicas que podem ajudar a evitar que isto aconteça. Em geral, acreditamos numa boa chance de melhora se a cirurgia for executada corretamente.
A proliferação de fibrose tem tratamento?
A fibrose pode ser atenuada utilizando injeções de triancinolona, desde que isto seja feito durante as primeiras semanas/meses após a cirurgia (ie. antes da fibrose se formar e se consolidar ao redor do esqueleto do nariz). Em casos onde a fibrose já se instalou, somente a cirurgia pode ser capaz de retirá-la.
Em rinoplastia secundária, porque não utilizar materiais sintéticos (silicone, Gore-Tex, etc.) como fonte de enxertos para consertar o nariz?
O consenso mundial sobre isso é que material do próprio corpo deve ser usado para consertar o nariz. Isto é realizado utilizando cartilagem do próprio corpo (septo, costela ou orelha). A cartilagem do próprio corpo é muito mais segura do que o uso de silicone ou outros materias sintéticos. O uso destes materiais está associado a um risco maior de infecção e expulsão pelo corpo. Existem alguns cirurgiões na Ásia que mostram trabalhos de sucesso usando silicone no dorso de pacientes orientais. Nestes casos, a chave é haver um tecido de boa espessura e qualidade para cobrir a prótese. Porém, o risco de infecção é maior e não faz sentido correr este risco se podemos utilizar material do próprio corpo com um maior índice de sucesso.
O preenchimento com ácido hialurônico ou PMMA (bioplastia) funciona em rinoplastia? Quais os riscos?
Há um novo fenômeno se desenvolvendo na rinoplastia. Muitos pacientes estão injetando materiais de preenchimento em seus narizes. Isso criou uma nova série de problemas para nossa especialidade e atendemos muitos desses pacientes no consultório, alguns com problemas devastadores. Os pacientes trazem complicações como infecções crônicas, dores, vermelhidão, inchaço persistente e até mesmo danos permanentes à pele. Muitos desses pacientes não podem se submeter a cirurgias corretivas porque sua pele está danificada tão gravemente que a correção cirúrgica traria o risco de sérias deformidades e até necrose de pele.
Existem inúmeros materiais injetáveis de preenchimento disponíveis no Brasil. Restylane® e Juvederm® são derivativos do ácido hialurônico e oferecem mudanças temporárias de contorno. Os materiais de preenchimento de ácido hialurônico duram aproximadamente seis meses antes de reabsorverem. Muitos cirurgiões acham que esse material é seguro por não ser permanente, e que não causarão problemas em longo prazo. Infelizmente, não é sempre assim. Pacientes com pele fina têm muito mais riscos de problemas associados a materiais injetáveis de preenchimento. Já atendemos muitos pacientes que receberam injeções de ácido hialurônico e posteriormente desenvolveram infecções que danificaram permanentemente a cobertura da pele de seus narizes.
Se um paciente tem uma pequena irregularidade e deseja uma correção temporária, o ácido hialurônico é uma opção razoavelmente segura, já que eventualmente será reabsorvido e desaparecerá, mas desde que seja injetado corretamente. A injeção precisa ser aplicada profundamente (rente ao osso ou cartilagem, evitando a camada da dérmica) visando não danificar permanentemente a cobertura da pele. Se o paciente passa por uma rinoplastia secundária antes que o material seja reabsorvido, a reconstrução será mais complicada e é mais provável que ocorram irregularidades no pós-operatório.
Ao executar uma rinoplastia secundária, tentamos criar uma estrutura precisa de cartilagem e osso sob a pele. Se a cobertura de pele for macia e uniforme, o paciente provavelmente terá um bom resultado com um nariz suave e regular. Se a estrutura nasal for correta, mas a cobertura de pele for irregular, o nariz será irregular. Materiais de preenchimento podem criar esse tipo de pele desigual que aumenta as chances de o paciente ter um nariz irregular – mesmo que tenhamos realizado uma reconstrução quase perfeita da estrutura nasal. Usando enxertos de cartilagem, podemos fazer coisas impressionantes para remodelar o nariz, contanto que o revestimento de pele esteja em boas condições. A presença de um revestimento irregular torna a cirurgia corretiva exponencialmente mais difícil e, em alguns casos, impossibilita a obtenção de um bom resultado.
Há também um novo grupo de materiais injetáveis permanentes e semipermanentes, como partículas de Hidroxiapatita suspensas num gel (com duração de dois anos ou mais) e o PMMA (Polimetilmetacrilato). Essa última substância, muito usada na bioplastia, é permanente. A maioria dos médicos que usam esses materiais afirma que, caso sejam injetados profundamente sob a pele, existem poucos riscos ao paciente. O problema com esses dois materiais é que eles duram por um longo período de tempo e, se forem injetados mais superficialmente, provavelmente causarão mudanças permanentes no revestimento de pele que podem ser devastadoras. A remoção cirúrgica desses materiais, quando aplicados superficialmente, é muito complicada e coloca o paciente sob alto risco de necrose ou danos permanentes à pele. Uma opção é deixar o material de preenchimento no nariz para evitar o risco de necrose. O problema disso é que o revestimento pode ser irregular, resultando em múltiplas irregularidades mesmo após a cirurgia de revisão. Outro problema em potencial é que o material de preenchimento pode eventualmente ser reabsorvido, deixando o paciente com uma depressão que em nada se relaciona com a reconstrução. O ponto principal é que a presença de um material injetável de preenchimento cria inúmeras variáveis na cirurgia – e isso dificulta a obtenção de um bom resultado. Esses pacientes podem ter que aceitar irregularidades múltiplas, caso decidam enfrentar uma correção cirúrgica.
Além disso, somente alguns pacientes com história de preenchimento no nariz podem ser operados. Se o material foi injetado de maneira profunda e a pele estiver se movendo livremente sobre o local do material de preenchimento, a correção cirúrgica fica muito mais segura e pode ser bem-sucedida. Em pacientes que se submeteram a injeções superficiais, cuja pele ficou aderida ao material de preenchimento, a correção é arriscada demais. Esses pacientes são forçados a conviver com as consequências deste material de preenchimento prejudicial em seus narizes para o resto de suas vidas.
O fenômeno mais preocupante é que muitos dermatologistas, cirurgiões e clínicos gerais estão realizando rinoplastias não-cirúrgicas. Nesses casos, os materiais permanentes e semipermanentes de preenchimento estão sendo injetados no nariz em busca de alterações de contorno mais duradouras. Alguns desses que aplicam as injeções não são cirurgiões especialistas em rinoplastia e podem ter pouco ou nenhum conhecimento da anatomia e estética nasais. Recebemos muitos pacientes tratados por esses médicos, trazendo sérios problemas no revestimento de pele do nariz, como infecções, inchaço, dores, vermelhidão permanente e deformidades. Infelizmente, muitos desses pacientes não podem ser ajudados, pois a correção do problema exige a remoção do material de preenchimento. A remoção coloca esses pacientes sob um enorme risco de sofrer danos permanentes na pele na forma de vermelhidão intensa ou necrose – deixando um buraco em seus narizes. Adicionalmente, não conhecemos o efeito de longo prazo de tais materiais sobre o revestimento de pele nasal.
Existe uma urgente necessidade de pesquisas cientificamente sólidas que demonstrem a segurança e eficácia desses materiais de preenchimento no nariz. Pesquisas científicas podem até mostrar que esses materiais de preenchimento são seguros quando inseridos profundamente, rente ao osso e a cartilagem. Por enquanto, recomendamos extremo cuidado ao fazer qualquer procedimento que possa potencialmente danificar o nariz e deixar o paciente com uma deformidade permanente.
Quais as perguntas mais comuns dos pacientes que procuram a rinoplastia?
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