IMPLANTES MAMÁRIOS

INTRODUÇÃO

Atualmente, milhões de mulheres no mundo inteiro já foram submetidas à inclusão de próteses mamárias visando melhorar o aspecto das mamas. O procedimento adquiriu altos níveis de popularidade entre as pacientes, pois os já bons resultados de outrora melhoraram significativamente devido à modernização das próteses e aos refinamentos na técnica cirúrgica. Conseqüentemente, esta cirurgia tem sido cada vez mais destacada pela mídia.

A inclusão de próteses mamárias pode melhorar a auto-estima e enaltecer aspectos relacionados à feminilidade das pacientes. Afinal, a mulher não deve sentir vergonha ao vestir um maiô ou determinados tipos de roupa. Pacientes incomodadas pelo tamanho reduzido das suas mamas, cuja perda de peso e/ou a gravidez alterou a forma e tamanho das mamas, ou aquelas portadoras de assimetrias podem ser beneficiadas por esta cirurgia.  Alem disso, a reconstrução mamária utilizando próteses pode ser executada com excelentes resultados. 

  Porém, a realização do procedimento depende de alguns pré-requisitos básicos. Em primeiro lugar, se a paciente é uma mulher jovem, o desenvolvimento das suas mamas deve estar completo. A paciente deve ser madura emocionalmente e possuir um claro entendimento das razões que motivaram-na a procurar pela cirurgia (a melhor razão é visando sentir-se melhor sobre si mesma). Além disso, as expectativas devem ser realistas- o procedimento pode melhorar a sua aparência, mas não é capaz de atingir a perfeição.

Apesar de parecer um procedimento simples, existem várias escolhas a serem consideradas e princípios que devem ser obedecidos rigorosamente. Por exemplo, fatores como o tipo, tamanho, características do envelope, material de preenchimento, localização da incisão e posicionamento da prótese devem ser analisados individualmente de forma cuidadosa. Desta forma, a combinação entre um cirurgião experiente, as características individuais da paciente e a utilização da técnica correta aumenta as chances de um resultado satisfatório.

Pacientes com história familiar direta de câncer de mama (mãe e avó acometidas) não devem ser submetidas à inclusão de próteses mamárias. Além disso, a presença de doenças imunológicas como artrite reumatóide, esclerodermia, lupus ou doenças clínicas graves pode contra-indicar a execução do procedimento. Isto ocorre porque nestas pacientes, o stress cirúrgico pode aumentar a chance de descompensação (piora) da doença de base. Pacientes portadoras do vírus HIV apresentam uma contra-indicação relativa, já que devemos evitar qualquer evento capaz de descompensar o sistema imunológico.

Algumas Palavras sobre o Silicone

  O silicone e é um dos materiais mais inertes (não-reativos) utilizados na prática médica, sendo empregado na fabricação de seringas, substâncias lubrificantes e medicamentos. Todos nós somos expostos ao silicone durante nossas vidas. 

Milhões de pacientes já foram submetidas à colocação de próteses mamárias de silicone por motivos estéticos ou reparadores, com índice de satisfação de 93%(sendo que 88% destas pacientes realizaria a cirurgia novamente).

Vários estudos recentes demonstraram que as próteses de silicone não causam doenças auto-imunes ou câncer de mama.  De qualquer forma, assim como todas as mulheres, você deve continuar realizando a prevenção do câncer de mama através de auto-exames freqüentes, mamografias regulares e consultas com seu mastologista. 

Após a cirurgia, as mamografias deverão ser realizadas por um radiologista especializado, que utilizará uma técnica adaptada à presença das próteses. Portanto, é fundamental que você informe-o sobre a presença das próteses na hora do exame. 

A CONSULTA

A consulta médica é muito importante para o sucesso desta cirurgia, já que o tamanho e a forma das mamas, a qualidade da pele e a localização da aréola e do mamilo são variáveis em todas as pacientes. Em outras palavras, as mamas de uma paciente são sempre únicas!  

Portanto, uma cuidadosa análise da largura, projeção e altura da mama é fundamental no planejamento cirúrgico, determinando a escolha da prótese. Percebemos então que um determinado tipo de prótese não deve ser indicado para todas as pacientes. A sintonia entre o cirurgião e a paciente em relação às queixas, expectativas e tamanho desejado das novas mamas aumenta significativamente as chances de um resultado natural e esteticamente satisfatório. 

Além disso, aspectos como o efeito de futuras variações de peso, gravidez, e cirurgias associadas devem ser claramente esclarecidos. Isto é importante porque estes fatores podem alterar o tamanho e a forma de suas mamas após a cirurgia de uma forma imprevisível. 

Finalmente, antes da cirurgia, a paciente deve ser submetida à ultra-sonografia ou mamografia para investigação do tecido das mamas, visando descartar a presença de lesões suspeitas que mereçam biópsia. 

A CIRURGIA

A técnica cirúrgica empregada depende fundamentalmente de uma discussão honesta entre o cirurgião e a paciente. É importante lembrar que as próteses não duram para sempre; portanto, você deve considerar que novas cirurgias no futuro podem ser necessárias. Além disso, outras técnicas de mamoplastia podem ser associadas ao procedimento para melhorar os resultados. Por exemplo, se houver flacidez cutânea, uma mastopexia (elevação da mama) com retirada dos excessos de pele pode ser indicada.

Próteses Mamárias

Além do tamanho, as próteses mamárias podem variar em termos da forma (redonda e anatômica), características do envelope (liso, silicone texturizado e poliuretano) e material utilizado no seu interior (soro fisiológico, gel de silicone e outros). Portanto, a escolha da prótese só poderá ser realizada após uma cuidadosa avaliação das suas expectativas, da qualidade do tecido local e do formato atual das suas mamas.  

Tipo de Prótese Mamária

Em geral, recomendamos a utilização de uma prótese anatômica de gel de silicone na primeira cirurgia. As próteses anatômicas possuem um formato mais parecido com o da mama e oferecem um melhor controle do formato da mama a longo prazo (especialmente em relação ao pólo superior). Porém, estas próteses são mais caras, podem migrar de posição se a loja for mal confeccionada e exigem maior experiência do cirurgião. 

Em casos de reoperação, a fibrose presente nos tecidos (decorrente da cirurgia prévia) dificulta a execução do procedimento e aumenta a imprevisibilidade do resultado final. Embora haja maior risco de dobras e uma aparência final menos natural, muitos recomendam o emprego de próteses redondas, dependendo das características individuais de cada paciente. Nestes casos, as próteses anatômicas só devem ser utilizadas por um cirurgião muito experiente. 

Superfície da Prótese

As próteses mamárias podem ser fabricadas com uma superfície texturizada, lisa, ou de poliuretano. Em geral, as próteses com superfície de poliuretano possuem o menor índice de contratura capsular, seguido pelas de superfície texturizada e as lisas.  O mesmo ocorre com próteses cujo material de preenchimento utilizado é o silicone (ao invés de soro fisiológico). 

Independente do tipo da prótese, a superfície texturizada ajuda a manter o implante em posição dentro da loja confeccionada durante a cirurgia. Próteses com superfície lisa são normalmente utilizadas em reoperações, quando o cirurgião tem pouca experiência com próteses anatômicas e quando o risco aumentado de contratura capsular não incomoda a paciente.

Localização da Prótese

A prótese mamária pode ser colocada entre o tecido mamário e o músculo peitoral (posição submamária) ou entre o músculo peitoral e a parede torácica (posição submuscular). A escolha da técnica depende fundamentalmente da espessura da pele e da quantidade de tecido mamário disponível para cobrir a prótese, alem da opinião da paciente em termos dos benefícios e riscos de cada abordagem- lembre-se, ambas possuem vantagens e desvantagens.

Em geral, a colocação da prótese na posição submamária permite um controle mais preciso e previsível em termos do resultado final. Além disso, há menos chance de distorção da mama devido ao deslocamento da prótese com a contração muscular. Em outras palavras, as chances de um resultado estético satisfatório aumentam significativamente. Porém, um pré-requisito fundamental é haver tecido suficiente para cobrir a prótese, já que caso contrário as bordas podem ficar visíveis e/ou palpáveis.

 A maior vantagem de posicionar a prótese atrás do músculo peitoral é evitar a visibilidade das bordas, embora isto não seja garantido. Além disso, quando comparado ao posicionamento submamário, o risco de contratura capsular é menor e a realização de mamografias pode ser facilitada. Porém, a contração do músculo peitoral pode deslocar a prótese para os lados, distorcendo a aparência da mama de forma imprevisível. Além disso, ao longo do tempo, a pressão do músculo sobre a prótese pode realçar o pólo inferior ao invés do pólo superior da mama, que é normalmente considerada a parte mais importante da mama pelas pacientes. 

Incisões

A localização das incisões é uma das maiores preocupações das pacientes que desejam esta cirurgia. Isto é bastante compreensível, já que o aspecto das mamas é uma parte fundamental da identidade feminina. Portanto, a presença de cicatrizes é normalmente bastante indesejável. Embora nenhuma incisão possa ser considerada a melhor, se você tiver uma mama linda, ninguém se importará com a localização da cicatriz! Na realidade, em termos de visibilidade após a cirurgia, a qualidade da cicatriz é mais importante do que fatores como seu tamanho e localização.

A colocação da prótese pode ser realizada basicamente através de três vias de acesso: por uma pequena incisão no sulco abaixo das mamas, na junção entre a aréola e a pele da mama, ou na axila.  Cada uma destas vias de acesso tem suas vantagens e desvantagens, que devem ser discutidas cuidadosamente; a escolha final dependerá da sua preferência, do formato das suas mamas, e da recomendação do cirurgião. Independente da técnica, procuramos posicionar as incisões estrategicamente, visando tornar as cicatrizes finais praticamente imperceptíveis. 

  • INCISÃO NO SULCO INFRAMAMÁRIO: é a incisão mais utilizada por muitos cirurgiões devido à facilidade de acesso à mama (oferecendo um alto nível de controle durante o procedimento) e a possibilidade de utilizar vários tipos de prótese.  Uma incisão bem posicionada resultará numa cicatriz praticamente imperceptível, localizada exatamente no sulco abaixo das mamas. Entre os motivos que podem fazer um paciente recusar esta abordagem, citamos uma história de cicatrizes hipertróficas ou quelóides e o firme desejo de evitar uma incisão localizada na mama.
  • INCISÃO PERIAREOLAR: a incisão periareolar é posicionada exatamente na interface entre a aréola e a pele da mama. Teoricamente, se o processo de cicatrização ocorrer normalmente, esta técnica oferece cicatrizes de ótima qualidade e é uma boa opção para pacientes com história de cicatrizes hipertróficas ou quelóides. Porém, a simples localização da incisão nesta região não garante uma boa cicatriz! Entre as desvantagens desta abordagem, destacamos a maior exposição da prótese às bactérias, que encontram-se em maior quantidade na região do mamilo. Alguns cirurgiões consideram que o contato das bactérias com a prótese pode aumentar os riscos de infecção e contratura capsular- porém, isto não foi confirmado cientificamente. Além disso, caso a cicatriz seja de má qualidade, ela estará localizada na parte mais visível da mama. Finalmente, pode haver alterações na sensibilidade do mamilo.
  • INCISÃO AXILAR: é a incisão ideal se o objetivo principal é evitar cicatrizes na mama. Inclusive, a cicatriz resultante costuma ser de ótima qualidade. Porém, esta abordagem leva mais tempo e pode ser considerada a mais difícil em termos da criação de uma loja de tamanho adequado e controle de eventuais sangramentos. Em outras palavras, esta técnica é a que mais depende do treinamento e da experiência do cirurgião. Recentemente, a incorporação de instrumentos endoscópicos (instrumentos acoplados a uma câmera de televisão) a esta abordagem permitiu maior precisão e controle dos fatores já mencionados. Entretanto, o cirurgião deve ser extremamente hábil no domínio do material endoscópico para maximizar as chances de um resultado satisfatório.

Localização dos Mamilos e da Aréola

Após a cirurgia, os mamilos apontarão na mesma direção de anteriormente. Qualquer correção na sua posição aumenta significativamente o risco de lesão dos nervos e de uma cicatriz visível em volta da aréola. Conseqüentemente, o reposicionamento cirúrgico destas estruturas só deve ser realizado em pacientes com alterações graves de posicionamento, assimetrias muito pronunciadas entre os dois lados ou naquelas dispostas a aceitar os riscos envolvidos.

RISCOS ESPECÍFICOS

PRÓTESE: as próteses, assim como qualquer equipamento médico, podem falhar. A ruptura e/ou vazamento pode ocorrer após um trauma, durante a mamografia ou raramente durante a cirurgia. Nestes casos, as próteses não podem ser consertadas e necessitam ser substituídas ou removidas. Finalmente, lembre-se que as próteses não duram indefinidamente e precisarão obrigatoriamente ser trocadas, independente de haver ou não alguma complicação, após algum tempo. Infelizmente, é impossível determinar este período, já que grandes variações individuais podem ocorrer.

CONTRATURA CAPSULAR: durante o procedimento, o cirurgião cria um espaço ligeiramente maior do que a prótese para alojá-la. Idealmente, este espaço manterá as suas dimensões originais e a prótese descansará naturalmente no seu interior. Com o passar do tempo, a reação natural do corpo é formar uma membrana fibrosa chamada cápsula ao redor do implante. Infelizmente, em algumas pacientes este tecido pode contrair, levando a mama a ficar mais arredondada, firme, apresentar bordas marcadas, uma aparência não natural e possivelmente dor. Isto pode ocorrer logo após a cirurgia ou após alguns anos e a intensidade desta resposta é variável e imprevisível. Este fenômeno, chamado contratura capsular, ocorre em menos de 20% das pacientes e é mais freqüente com o passar do tempo; ou seja, o seu risco aumenta ao longo dos anos de forma progressiva. A contratura capsular pode ocorrer num só lado, nos dois lados ou simplesmente não ocorrer. O tratamento geralmente inclui a retirada do tecido cicatricial e a remoção ou troca da prótese; é importante salientar que a troca da prótese não elimina a possibilidade da contratura capsular ocorrer novamente. 

TROCA DE PRÓTESE: a troca da prótese com a retirada do tecido cicatricial pode ser indicada em pacientes com próteses antigas e/ou rompidas, visando a manutenção dos resultados obtidos na cirurgia original. Isto pode ocorrer qualquer momento após a cirurgia e pode ser necessário utilizar uma prótese de um tipo diferente. Dependendo da intensidade do processo cicatricial, pode ser necessário colocar a prótese numa localização mais profunda (embaixo do músculo peitoral) ou mobilizar os tecidos locais para recobrir a prótese. Geralmente, este procedimento pode ser realizado utilizando a mesma incisão da cirurgia original, embora possa ser necessário associar uma outra via de acesso. Finalmente, pode não ser possível remover o tecido cicatricial completamente durante a troca da prótese, já que habitualmente o mesmo encontra-se firmemente aderido ao tecido mamário. 

INFECÇÃO: a infecção, incomum após este tipo de cirurgia, pode ocorrer tanto precoce quanto tardiamente após a cirurgia. Infecções na presença de qualquer corpo estranho (neste caso a prótese de silicone) são mais difíceis de tratar do que infecções no tecido normal. Caso ela ocorra, instituiremos um tratamento com antibióticos e curativos; caso a infecção não melhore, poderá ser necessário remover a prótese. Felizmente, alguns meses após a resolução da infecção, uma nova prótese pode ser colocada com resultados normalmente satisfatórios. A utilização de antibióticos preventivos pode ser considerada antes de procedimentos dentários (ou qualquer outra cirurgia), embora a instalação de uma infecção proveniente de outra parte do corpo seja extremamente rara.

VAZAMENTO: em situações envolvendo lesão, vazamento ou ruptura das próteses de silicone, pode haver vazamento do gel dentro da mama.  Isto pode levar a áreas de fibrose, depressões ou saliências na superfície mamária. Procedimentos cirúrgicos adicionais podem ser necessários para remover este material, corrigir as possíveis alterações de contorno e remover a prótese, que pode ser recolocada após alguns meses. Infelizmente, a remoção completa do gel pode ser impossível. 

ALTERAÇÕES NA SENSIBILIDADE DO MAMILO E DA PELE: algum grau de perda de sensibilidade na pele e no mamilo pode ocorrer após a cirurgia. Porém, a maioria dos pacientes refere sensibilidade normal após alguns meses; a perda permanente da sensibilidade é bastante rara.

EXTRUSÃO: fatores como infecção, uso de corticóides, radioterapia prévia e falta de cobertura adequada podem resultar em exposição da prótese.  Se isto ocorrer, poderá ser necessário remover a prótese. 

RUGAS E DOBRAS: podem ocorrer pequenas dobras na prótese após a sua inserção. Isto ocorre devido ao deslocamento normal da prótese dentro da loja confeccionada pelo cirurgião. Porém, especialmente em pacientes de pele fina, estas dobras podem ser palpáveis e esteticamente desconfortáveis.  Inclusive, devido a algum trauma ou erro de colocação, a migração da prótese pode ocorrer precocemente causando desconforto e distorção do formato da mama.  Cirurgias adicionais podem ser necessárias nestes casos (para corrigir o posicionamento da prótese) ou em casos onde existe dúvida em relação à existência de algum nódulo mamário que possa estar sendo confundido com a dobra da prótese.

CALCIFICAÇÕES: pequenos depósitos de cálcio podem se formar no tecido cicatricial ao redor da prótese, causando dor, firmeza, e alterações características na mamografia. Estas calcificações devem ser identificadas e analisadas para que não sejam confundidas com lesões malignas. Portanto, pode ser necessário biopsiá-las.

ASSIMETRIA: se as mamas forem assimétricas antes da cirurgia, esta assimetria pode permanecer após a cirurgia. Raramente, podem haver pequenas diferenças no formato das lojas criadas para alojar as próteses e cirurgias adicionais podem ser necessárias para corrigir as assimetrias evidentes. 

GRAVIDEZ E ALEITAMENTO MATERNO: as evidências científicas até o momento mostram que a presença de próteses mamárias não afeta a fertilidade, gravidez e o aleitamento materno. Não existe comprovação de problemas de saúde nos filhos de mulheres submetidas à inclusão de próteses mamárias.

RESULTADOS A LONGO PRAZO: alterações eventuais na forma das mamas podem ocorrer devido ao envelhecimento, variações de peso, gravidez ou outras circunstâncias não relacionadas à colocação das próteses. Embora isto seja raro, você pode ficar insatisfeita com os resultados da cirurgia devido a alguma assimetria, cicatrizes inestéticas e alterações no posicionamento da prótese.  Novas cirurgias podem ser necessárias para garantir a manutenção de um resultado esteticamente satisfatório.

ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

  • Siga as orientações e a prescrição médica rigorosamente.  
  • Repouse em casa durante os dois primeiros dias. Você pode realizar pequenas caminhadas, acompanhada de um adulto responsável, a partir do primeiro dia após a cirurgia.
  • As mamas permanecerão inchadas e com equimoses por pelo menos duas semanas; o tamanho e formato finais só poderão ser apreciados após alguns meses. Para acelerar a resolução do inchaço, você deve dormir em decúbito dorsal horizontal (nunca de bruços ou de lado) por seis semanas, utilizando um ou dois travesseiros para elevar o tórax discretamente. Além disso, aplique compressas geladas nas mamas por 48 horas (sugerimos colocar um pano molhado no freezer, utilizar um saco de gelo picado envolvido num pano úmido ou molhar um pano numa bacia contendo água e gelo) e depois intermitentemente por uma semana. 
  • O sutiã colocado no final da cirurgia deve ser utilizado por uma semana.  Além deste sutiã, utilizamos uma faixa no pólo superior das mamas para evitar que as próteses mudem de posição após a cirurgia. A imobilização com estas faixas deve ser mantida por pelo menos dois meses e deve ser contínua, inclusive durante o sono. Após este período, você pode usar um sutiã esportivo por três semanas.
  • O sutiã e o curativo colocados no final da cirurgia podem ser removidos na hora do banho, que é permitido após dois dias. Após o banho, seque as mamas cuidadosamente.  Você pode lavar as incisões com água e sabão e aplicar uma fina camada da pomada antibiótica prescrita. Visando evitar uma piora da cicatriz, coloque uma gaze entre a incisão e o sutiã; não é necessário fixá-la com esparadrapo.
  • Não utilize cremes, hidratantes ou talco na primeira semana.
  • Não eleve os braços acima dos ombros ou realize qualquer exercício envolvendo levantamento de peso por duas semanas.
  • Os pontos serão removidos após sete a dez dias no consultório. Caso utilizemos fios absorvíveis, não é necessário removê-los.
  • O retorno ao trabalho e as viagens são permitidos após uma semana. 
  • Evite dirigir ou manter relações sexuais por pelo menos duas semanas. Em geral, você deve evitar ao máximo o uso dos braços e ombros durante os primeiros dois meses, visando evitar alterações no posicionamento das próteses.
  • Em relação aos exercícios, a bicicleta ergométrica pode ser utilizada após duas semanas, contanto que o tórax e os braços fiquem relativamente imóveis. Natação, levantamento de peso, corrida, tênis, e outros esportes com bola devem são permitidos após dois meses.  Exercícios com peso para hipertrofiar os músculos peitorais (visando realçar o aspecto das mamas) não devem ser realizados em hipótese alguma.
  • Evite bebidas alcoólicas por duas semanas, já que o álcool tende a aumentar o inchaço e a chance de sangramento.
  • Não fume por pelo menos quatro semanas após a cirurgia.
  • Caso tenha sido submetida a um procedimento adicional, siga as orientações pós-operatórias contidas no capítulo específico.
  • Ligue imediatamente para a nossa equipe caso haja aumento repentino do inchaço e da dor, sinais de infecção e se você tiver alguma dúvida.

OS ONZE MANDAMENTOS DAS PRÓTESES MAMÁRIAS

  1. A perfeição não é uma opção. O cirurgião somente é capaz de proporcionar algum grau de melhora.
  2. A escolha do tamanho da prótese é uma decisão de equipe entre você e o seu cirurgião. 
  3. Uma prótese deve ser CONFIÁVEL e durar o máximo de tempo possível- desta forma, você necessitará de menos reoperações e há menor risco de complicações.
  4. A única mama natural é aquela que não contém uma prótese. Se você deseja uma mama totalmente natural, a cirurgia não deve ser realizada.
  5. A qualidade dos tecidos é fundamental no planejamento cirúrgico e influencia o resultado final de forma significativa.
  6. Os resultados do tratamento são determinados primordialmente por três fatores: o que a paciente deseja, o que seus tecidos permitem e quais os riscos a serem aceitos.
  7. Nenhuma mulher possui duas mamas exatamente iguais; nenhum cirurgião é capaz de criar duas mamas exatamente iguais.
  8. Quanto maior for a mama, pior será a sua aparência no futuro, independente da presença de uma prótese. Da mesma forma, quanto maior for a prótese colocada, maior será o risco de alterações da sensibilidade, estiramento excessivo da pele, perda do contorno superior da mama devido à “queda” da prótese, atrofia do tecido mamário devido à pressão exercida pela prótese, visibilidade das bordas (com possíveis rugas) e distorção do formato da mama. Em outras palavras, a aparência a longo prazo será pior, principalmente devido à ação da gravidade. 
  9. Uma mesma prótese não é capaz de produzir o mesmo resultado em duas pacientes diferentes. Porque? Porque os tecidos são diferentes.
  10. A naturalidade do resultado final depende da espessura do envelope da prótese, da quantidade de tecido mamário disponível para cobrí-la e do tamanho e formato da prótese. Quanto mais magra for a paciente, maior é o risco de visibilidade das bordas após a cirurgia.
  11. Nenhuma incisão pode ser considerada a melhor- cada uma apresenta vantagens e desvantagens. Um cirurgião habilitado e experiente é capaz de oferecer todas as opções ao paciente.