CIRURGIA DE NARIZ

Cirurgia Plástica Landecker

A Cirurgia

Cirurgia Plástica Landecker

play-iconFilosofias Estruturada e Redutora

 

Em termos de filosofia cirúrgica, existem duas filosofias: redutora e estruturada. Ambas podem ser utilizadas em casos de primeira cirurgia (rinoplastia primária) e para reconstruir o nariz em pacientes cuja(s) cirurgia(s) anterior(es) resultaram em deformidades estéticas e/ou funcionais (rinoplastia secundária). Na filosofia tradicional (rinoplastia redutora), os ligamentos entre as cartilagens são interrompidos e o esqueleto do nariz diminuído através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. Um curativo é colocado para manter as estruturas em sua nova posição até que o tecido de cicatrização se forme e fixe as cartilagens em sua nova posição. A filosofia de rinoplastia estruturada foi desenvolvida pelos Drs. Jack P. Gunter e Dean Toriumi nos EUA a partir dos anos 90. Nesta filosofia, o planejamento cirúrgico é realizado de forma individualizada (conforme descrito acima). Durante a cirurgia, assim como na filosofia redutora, os ligamentos entre as cartilagens são interrompidos e o esqueleto do nariz esculpido através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. Determinadas partes do esqueleto também podem ser aumentadas quando necessário. Além disso, a parte respiratória é otimizada através do tratamento de desvios de septo ou hipertrofia de cornetos. Ao final da cirurgia, diferentemente da filosofia redutora, enxertos de cartilagem (retirada do septo, costela ou orelha do próprio paciente) e pontos de fixação são utilizados para moldar/fortalecer o esqueleto remanescente e reconstruir os ligamentos interrompidos durante a dissecção. Após a sutura das incisões, um curativo deve ser colocado para imobilizar as estruturas e minimizar o inchaço após a cirurgia.

Ao planejar uma cirurgia de nariz, é preciso considerar que a principal função das cartilagens e ossos do nariz é manter a pele afastada para que o ar possa trafegar tranquilamente em direção aos pulmões. Infelizmente, o nariz operado sofrerá o efeito de várias forças após a cirurgia, independentemente da técnica utilizada. Em primeiro lugar, o corpo formará um tecido de cicatrização chamado fibrose ao redor das cartilagens- este tecido tenderá a contrair ao longo dos anos, fato que tende a distorcer e/ou mudar a posição das cartilagens. Em segundo, toda vez que respiramos, forma-se uma pressão negativa dentro das vias aéreas que tende a puxar as paredes do nariz em direção ao centro do mesmo, promovendo o colapso das cartilagens e diminuição do tamanho das vias aéreas. Em terceiro, haverá o peso da pele (e a sua força de retração pós-operatória) em cima da nova estrutura. Em quarto, à medida que envelhecemos, a força intrínseca das cartilagens diminui, piorando a sua capacidade de sustentar a pele. Finalmente, durante a vida o nariz estará sujeito a traumas e manipulações que podem danificar a estrutura do nariz ao longo dos anos.

Analisando estes conceitos, a retirada pura e simples de cartilagem através da filosofia redutora tende a enfraquecer a capacidade de sustentação do esqueleto do nariz, fazendo com que as cartilagens remanescentes fiquem mais vulneráveis às forças descritas anteriormente. Infelizmente, a ação destas forças parece ser lenta e gradual, podendo ocorrer por muitos anos e sendo intuitivamente mais comum em pacientes que possuem cartilagens frágeis por natureza. Sem uma boa base de sustentação, a pele que recobre as cartilagens tenderá a ceder e contrair, causando deformações estéticas (depressões, abaulamentos, assimetrias, etc.) e obstrução à passagem de ar. É por isso que, infelizmente, muitos pacientes relatam que o nariz tinha boa aparência e função após alguns anos da cirurgia, mas apresentou piora destes parâmetros ao longo do tempo. A filosofia estruturada foi desenvolvida justamente devido a estes resultados, sendo que a grande vantagem é oferecer ao paciente um nariz com estrutura esculpida e fortalecida pelos enxertos de cartilagem e pontos de fixação. Esta nova estrutura possui menos chance de ser distorcida pelas forcas citadas acima, podendo aumentar significativamente a chance de resultados estéticos e funcionais mais previsíveis, consistentes e duradouros.

Numa situação ideal, todos os pacientes teriam o tamanho de nariz que desejassem. Infelizmente, essa não é a realidade. O tamanho do nariz criado no momento da cirurgia se baseia em diversos fatores, que diferem de um paciente para outro. Inclusive, alguns pacientes simplesmente não podem ter um nariz pequeno devido à sua anatomia, espessura da pele ou efeitos de cirurgias anteriores.

Pacientes com pele mais fina e maleável têm mais chances de ter bons resultados quando seus narizes são diminuídos significativamente. Nesses pacientes, a pele mais fina (que possui maior capacidade de retração) tenderá a encolher com o tempo para se acomodar sobre o esqueleto nasal remodelado. Esse encolhimento pode levar muitos meses ou até mesmo anos. Por isso, esses pacientes provavelmente ficarão descontentes no início, até que o inchaço diminua e a pele encolha totalmente. Se o nariz for feito pequeno demais, a pele pode não contrair totalmente e deixar uma deformidade. Pacientes com pele fina exigem o mais alto nível de atenção, já que estarão sob maior risco de irregularidades visíveis ou palpáveis após a redução do inchaço. Nestes pacientes, manobras de camuflagem são altamente recomendadas.

Em pacientes com pele grossa, é importante manter o nariz levemente maior de perfil (dorso mais alto e ponta mais projetada) para evitar problemas com o revestimento da pele ou a formação de deformidade do tipo bico de papagaio (quando a ponta cai e fica relativamente mais baixa do que o dorso). Isto pode ocorrer devido à menor capacidade de retração deste tipo de pele. Em pacientes com pele grossa, o nariz maior em perfil permite a expansão da pele e uma aparência melhor na visão frontal. Este é um dos conceitos de compreensão mais difícil para os pacientes. Os narizes vistos de frente sempre parecem mais finos e definidos quando o perfil é mais projetado para a frente. Ao contrário dos pacientes que possuem pele fina, a visualização de irregularidades após a cirurgia é menos provável graças à cobertura mais espessa.

O objetivo do cirurgião deve ser criar um aprimoramento no formato nasal que continuará a melhorar ao longo dos anos. Essas mudanças tendem a ser lentas e relativamente sutis. No pré-operatório, o paciente deve ser enfaticamente orientado de que seu nariz ficará inicialmente grande e feio, devido ao inchaço. Esse é um período muito difícil para o paciente, especialmente aquele que não deu ouvidos à explicação técnica pré-operatória e que acreditou que seu nariz ficaria bonito logo após a cirurgia. O que o paciente enxerga após um mês não é resultado final. Esse é a parte mais dura do período de recuperação e outra razão pela qual os pacientes precisam retornar para acompanhamento de forma regular, quando o médico poderá oferecer instruções e/ou exercícios que ajudam a diminuir o inchaço e a largura de forma simétrica.

Para concluir, o cirurgião deve preferir narizes que não pareçam operados e que sejam apropriados para as características faciais do paciente. O nariz não deve chamar a atenção, já que o traço mais marcante de um rosto devem ser os olhos. O nariz deve parecer natural e funcionar de forma eficaz, oferecendo uma boa respiração a longo prazo.

play-iconTécnica de Rinoplastia

 

A técnica aberta estruturada realizada pelo Dr. Alan Landecker consiste dos seguintes passos básicos, que obviamente devem ser ajustados à necessidade de cada paciente:

  • 1. Abertura do nariz, com elevação da pele para visualizar as cartilagens e ossos completamente.
  • 2. Diagnóstico das alterações presentes.
  • 3. Abordagem extramucosa e submucopericondrial do dorso do nariz, permitindo a retirada de cartilagem e ossos de forma individualizada. Em outras palavras, a altura do dorso é ajustada esculpindo uma estrutura de cada vez, o que pode aumentar a previsibilidade do resultado final e pode ajudar a evitar a ressecção excessiva do esqueleto. Além disso, a manutenção da integridade da mucosa é mais provável, evitando a formação de cicatrizes internas que podem comprometer o fluxo de ar dentro do nariz.
  • 4. Septoplastia e/ou retirada de cartilagem do septo. Esta etapa visa corrigir desvios de septo, melhorando a respiração, e obter cartilagem para esculpir os enxertos que fortalecerão o esqueleto do nariz. Eventuais problemas nos cornetos (carne esponjosa) são resolvidos através da turbinoplastia ou da turbinectomia.
  • 5. Fabricação e inclusão de SPREADER GRAFTS no dorso para estabilizar as estruturas após a retirada de cartilagem e osso do dorso. Estes enxertos, que são usados em pelo menos 70% dos pacientes, servem para evitar que as cartilagens triangulares (principais integrantes da região média do nariz) entrem em colapso após a cirurgia. Isto é fundamental pois este colapso, visível como um “V” invertido no dorso nasal, aumenta a resistência à passagem de ar e pode piorar a respiração do paciente após a cirurgia.
  • 6. Fabricação e inclusão de uma ESTACA COLUMELAR entre as cartilagens da ponta do nariz. Este enxerto servirá como pilar de sustentação para a escultura da ponta, manterá a projeção e posição da ponta após a cirurgia e ajudará a evitar deformações pós-operatórias.
  • 7. Quando indicada, execução de fraturas ao longo da junção entre os ossos do nariz e os ossos da face, visando “afinar” a base óssea do dorso.
  • 8. Escultura das cartilagens da ponta. Isto pode ser feito através da retirada dos excessos de cartilagem, colocação de enxertos para moldar/retificar/fortalecer as cartilagens e utilização de pontos de moldagem (interdomais e/ou intradomais)e fixação para estabilizar as estruturas. Na maioria dos casos, todas estas técnicas são usadas simultaneamente.
  • 9. Fechamento cuidadoso do nariz, inclusão de splints de silicone com uma canaleta de ar embutida e aplicação de curativo ímobilizador. Este sistema possibilita que o paciente saia da sala respirando pelo nariz, sem a necessidade de utilizar um tampão.

Na rinoplastia secundária, os mesmos princípios descritos acima para a execução de uma cirurgia primária são seguidos. A reconstrução do dorso nasal é feita na maioria dos casos utlizando SPREADER GRAFTS e um enxerto de cartilagem colocado em cima dos spreader grafts quando aumentos de altura são necessários. A idéia deve ser re-estabelecer o fluxo de ar e as proporções estéticas ideais do dorso.

A reconstrução da ponta nasal deve ter como objetivo produzir um tripé formato por um eixo inferior e dois eixos superiores. Este princípio do tripé, que foi descrito por Anderson, deve proporcionar uma ponta nasal com aparência estética agradável e boa rigidez estrutural. O eixo inferior deve ser composto de uma ESTACA COLUMELAR e pelos dois ramos mediais das cartilagens alares, que devem ser firmemente suturados ao enxerto (estaca columelar). Esta estaca serve como pilar de sustentação e como base para a escultura da ponta. Cada um dos dois eixos superiores será formado pelo ramo lateral da cartilagem alar remanescente, fortalecido por uma VIGA DE RETIFICAÇÃO ALAR. A viga de retificação alar, que deve ser suturada à cartilagem remanescente, produzirá uma unidade reta e forte. Esta nova unidade retificada deve sustentar a asa da ponta do nariz e corrigir as deformidades de contorno (como depressões e abaulamentos) que eram causadas pela fraqueza do ramo lateral da cartilagem alar ressecado em excesso. Em casos mais graves, quando não há cartilagem alar remanescente, estes enxertos passam a se chamar VIGAS DE SUBSTITUIÇÃO ALAR e acabam sustentando a asa nasal sozinhos. O toque final de refinamento da ponta deve ser realizado suturando as extremidades distais dos dois eixos superiores à extremidade proximal do eixo inferior, produzindo um tripé. A fonte preferida dos enxertos é o septo, pois o mesmo possui cartilagem naturalmente reta, forte, fácil de esculpir e não é necessário realizar incisões em outro local do corpo. Quando não há cartilagem suficiente, como em pacientes com deformidades muito significativas (inclusive no dorso do nariz) e/ou que já realizaram septoplastia, pode ser necessário utilizar cartilagem da costela ou (raramente) da orelha.

A cartilagem do septo pode ser considerada melhor do que a da orelha pelos seguintes motivos:

  • 1. A cartilagem do septo já está dentro do nariz. Isto quer dizer que não é preciso criar uma lesão (com cicatrizes, dor, etc.) em outro local do corpo para buscar cartilagem. Isto torna a recuperação geral mais confortável.
  • 2. A retirada de cartilagem do septo muitas vezes acaba servindo, além de material para enxertos, para tratar um possível desvio que esteja atrapalhando a respiração.
  • 3. A cartilagem do septo é naturalmente reta, possui boa rigidez estrutural e é fácil de esculpir. O princípio básico dos enxertos (especialmente em casos de re-operações onde consertos são necessários) é que eles sejam fortes, retos e fáceis de esculpir.
  • 4. A cartilagem de orelha é naturalmente curva, difícil de esculpir e possui pouca resistência estrutural.

Na rinoplastia secundária, a maioria dos cirurgiões procura sempre reconstruir o nariz utilizando cartilagem do septo. Infelizmente, em alguns pacientes não há cartilagem suficiente para produzir uma reconstrução satisfatória. Nestes casos, alguns especialistas preferem utilizar a cartilagem da quinta e/ou sexta costelas, que é excelente para a reconstrução do nariz pois oferece enxertos longos, resistentes, fortes, retos e com dimensões adequadas. Além disso, quando comparado ao septo e à orelha, a cartilagem de costela tem menos chance de ser reabsorvida com o tempo. Isto é fundamental para oferecer ao paciente um resultado que dure o resto da vida. A retirada é feita através de uma pequena incisão (3 cm) localizada cerca de 0,5 cm acima do sulco da mama, no lado não dominante da paciente. Isto faz com que a cicatriz resultante, que geralmente é de excelente qualidade, fique escondida embaixo da mama. Além disso, como estas cartilagens ficam atrás das mamas, geralmente não há deformidade de contorno resultante no tórax. Atualmente existem técnicas anestésicas (bloqueio intercostal) que geralmente oferecem analgesia total no local da retirada por pelo menos 24 horas após a cirurgia. O tratamento com antiinflamatórios e analgésicos pode oferecer uma recuperação confortável, sendo que a maioria das pacientes refere apenas um leve desconforto no local. Inclusive, alguns pacientes relatam que a dor resultante da retirada de cartilagem das orelhas é pior do que o desconforto após a retirada da cartilagem da costela.

Pacientes nos quais a cartilagem das costelas é usada para fabricar os enxertos geralmente percebem que seus narizes ficam mais duros após a cirurgia. Isso pode preocupar algumas pessoas, mas melhora com o tempo. Antes da cirurgia, o paciente deve ser claramente avisado de que esta sensação permanecerá por 3-4 anos após a cirurgia, sendo que o resultado final será um nariz levemente mais firme do que um nariz normal. Quanto mais dramática a deformidade, maior a probabilidade de que o nariz fique duro, graças à necessidade de mais enxertos estruturais para executar a reconstrução. Com o refinamento da técnica, a escultura pode produzir enxertos cada vez mais finos e maleáveis, deixando o nariz menos duro e com um “feeling” mais normal. Os enxertos de cartilagem da costela dependem muito de técnicas de escultura corretas, e executar essas técnicas exige grande experiência. Esses avanços permitem a confecção de narizes cada vez mais naturais em termos de tamanho e consistência.

Sim. Através da mesma pequena incisão no sulco das mamas, é possível obter cartilagem das costelas e tecido para camuflagem. Esse tecido macio, chamado pericôndrio, é o revestimento da cartilagem das costelas. Ele oferece um excelente material para camuflar enxertos de cartilagem, de forma que eles não apareçam com o afinamento da pele que inevitavelmente ocorre após a maioria das rinoplastias. O pericôndrio também pode ser usado para engrossar peles finas demais e ajudar a esconder pequenas irregularidades no dorso e na ponta. Quando o pericôndrio não é suficiente,a aponeurose do músculo peitoral pode ser usada como fonte.

Para ajudar a evitar visibilidade e deformidade de enxertos, o pericôndrio pode ser usado para deixar a pele mais grossa e intencionalmente criar um inchaço adicional. Embora isso possa fazer com que o nariz inche por mais tempo logo após a cirurgia, o pericôndrio pode ajudar a oferecer um melhor resultado a longo prazo. Em muitos pacientes de pele fina, o inchaço é intencionalmente criado pelo uso do pericôndrio, para ajudar a evitar deformidades que podem aparecer com o passar do tempo. Essa abordagem compromete o resultado em curto prazo, devido ao inchaço e um leve grau de hipercorreção. Os médicos que utilizam esta técnica procuram hipercorrigir o nariz em cerca de 10% em termos da sua largura, visando compensar as mudanças que ocorrerão durante a vida do paciente devido à contração do tecido de cicatrização, que tende a diminuir as dimensões do nariz com o passar do tempo.

Vias Aberta e Fechada

 

Existem duas vias de acesso para executar as diferentes filosofias em rinoplastia: fechada e aberta. Na técnica fechada, a cirurgia é realizada por dentro do nariz, sem incisões externas. Esta técnica oferece visualização limitada e incompleta das cartilagens que formam o esqueleto do nariz, especialmente as da ponta. Na técnica aberta, o esqueleto ósseo e cartilaginoso do nariz é completamente exposto através de incisões por dentro do nariz e uma pequena incisão externa na columela (coluna de pele entre as narinas).

O emprego da via aberta em casos primários e para corrigir as deformidades do nariz (rinoplastia secundária) tem as seguintes vantagens:

  • • A rinoplastia aberta oferece visualização direta e completa do esqueleto que forma o dorso e a ponta do nariz. Desta forma, é possível diagnosticar os fatores responsáveis pela deformidade e esculpir as cartilagens e ossos com maior precisão do que a técnica fechada.
  • • A abordagem aberta facilita a retirada de cartilagem do septo, que é o material preferido para fabricar os enxertos que serão usados no fortalecimento do esqueleto remanescente.
  • • A visão direta oferece a possibilidade de fixar as cartilagens e enxertos com mais segurança, espaço e precisão, visando combater o efeito de distorção do tecido de cicatrização e das forças respiratórias após a cirurgia.
  • • A escultura (refinamento) da ponta, assim como ajustes de rotação e projeção, são mais precisos e fáceis de executar.
  • • A remoção de tecido de cicatrização excessivo formado entre as cartilagens e a pele devido à(s) cirurgia(s) anterior(es) é mais fácil e precisa.
  • • As técnicas descritas, quando executadas corretamente, podem oferecer resultados mais previsíveis, duradouros e consistentes.

O emprego da via aberta tem as seguintes desvantagens: maior tempo cirúrgico, o inchaço da ponta pode demorar um pouco mais para desaparecer e essa abordagem deixa uma cicatriz externa praticamente imperceptível a uma distância de conversação normal. A qualidade desta cicatriz depende fundamentalmente da execução correta da incisão e do fechamento por parte do cirurgião, sendo que menos de 1% dos pacientes se queixa do aspecto estético da cicatriz após 1 ano da cirurgia. A via aberta pode ser considerada um pouco mais “agressiva”, pois uma dissecção mais extensa é necessária para expor as cartilagens. Considerando as vantagens de cada filosofia e via de acesso, muitos especialistas acreditam que a abordagem mais confiável, consistente e precisa atualmente é a rinoplastia estruturada pela via aberta, tanto para a rinoplastia primária como para a rinoplastia secundária.

A inclusão de implantes de mento (queixo) pode ser extremamente útil para melhorar a harmonia facial em pacientes com leve deficiência de contorno neste local. Pacientes com problemas mais graves na mandíbula e/ou mento podem ser tratados de forma mais eficiente utilizando técnicas de fratura e reposicionamento dos ossos.

Aqui estão alguns motivos para o insucesso desta cirurgia:

  • 1. Pacientes com características desfavoráveis (ex. pele muito grossa, etc).
  • 2. Inabilidade de entrar em sintonia com o médico em relação às queixas, expectativas e quanto ao resultado efetivamente possível em cada caso.
  • 3. Expectativas não realistas por parte do paciente.
  • 4. Inabilidade por parte do médico de diagnosticar os problemas funcionais e/ou estéticos do nariz do paciente.
  • 5. Má execução técnica da cirurgia.
  • 6. Colocação errada do curativo.
  • 7. Resposta imprevisível do paciente, especialmente em relação à produção de tecido de cicatrização (fibrose).

As principais causas são:

  • 1. Formação de uma ou mais dobras de cartilagem, causada(s) pela contração do tecido de cicatrização que sempre se forma após a cirurgia.
  • 2. Escultura imprecisa ou assimétrica das cartilagens da ponta.
  • 3. Desalinhamento das cartilagens da ponta, fazendo com que uma parte da cartilagem se insinue contra a pele e seja palpável. Isto pode melhorar ou piorar com o tempo.
  • 4. Proliferação local de fibrose e/ou resposta inesperada do corpo (cicatrização) do paciente.

O consenso mundial sobre isso é que material do próprio corpo deve ser usado para consertar o nariz. Isto é realizado utilizando cartilagem do próprio corpo (septo, costela ou orelha). A cartilagem do próprio corpo é muito mais segura do que o uso de silicone ou outros matérias sintéticos. O uso destes materiais está associado a um risco maior de infecção e expulsão pelo corpo. Existem alguns cirurgiões na Ásia que mostram trabalhos de sucesso usando silicone no dorso de pacientes orientais. Nestes casos, a chave é haver um tecido de boa espessura e qualidade para cobrir a prótese. Porém, o risco de infecção é maior e não faz sentido correr este risco se materiais do próprio corpo podem ser usados com um maior índice de sucesso e segurança.

A principal complicação desta cirurgia é a infecção pós-operatória, que pode ocorrer em cerca de 3-5% dos casos. Uma série de fatores contribui para isso: em primeiro, a cirurgia é realizada numa área do corpo que está conectada à boca (e por isso há um grande número de bactérias no local). Em segundo, a técnica é mais demorada e envolve mais dissecção, o que pode diminuir a vascularização e por isso as defesas locais. Finalmente, há a utilização de numerosos enxertos e pontos de fixação, que podem ser focos de infecção.

O quadro clínico desta complicação é bastante típico, sendo caracterizado por vermelhidão, inchaço, saída de secreção mal-cheirosa, dificuldade respiratória e às vezes mal-estar. Geralmente a infecção se manifesta antes de 1 mês após a cirurgia, mas alguns pacientes podem apresentar o problema mais tardiamente. As conseqüências da infecção podem ser graves, pois pode haver reabsorção dos enxertos (mais provável quando cartilagem do septo e/ou orelha são utilizadas na cirurgia, sendo que a cartilagem da costela é mais resistente à infecção) e assim perda da capacidade de sustentar a pele após a cirurgia. Muitos pacientes acabam tendo alterações inestéticas de contorno e obstrução respiratória se a infecção não for tratada precoce e agressivamente com antibióticos! Felizmente estas alterações costumam não ser irreversíveis, podendo ser satisfatoriamente corrigidas através de uma nova cirurgia pelo menos 9 -12 meses após a infecção.

Recentemente, os principais fabricantes de fios cirúrgicos desenvolveram produtos especiais com uma cobertura que consiste de um antisséptico chamado Triclosan. O objetivo é evitar que ocorra colonização bacteriana dos fios utilizados para fixar os enxertos de cartilagem. De acordo com alguns especialistas, o uso destes fios tem oferecido bons resultados na diminuição da infecção em rinoplastia.

Há um novo fenômeno se desenvolvendo na rinoplastia. Muitos médicos estão injetando materiais de preenchimento nos narizes dos seus pacientes. Isso criou uma nova série de problemas para a especialidade. Os pacientes podem trazer complicações como infecções crônicas, dores, vermelhidão, inchaço persistente e até mesmo danos permanentes à pele. Muitos desses pacientes não podem se submeter a cirurgias corretivas porque sua pele está danificada tão gravemente que a correção cirúrgica traria o risco de sérias deformidades e até necrose de pele.

Existem inúmeros materiais injetáveis de preenchimento disponíveis no Brasil. Os derivativos do ácido hialurônico oferecem mudanças temporárias de contorno. Os materiais de preenchimento de ácido hialurônico duram aproximadamente seis meses antes de reabsorverem. Muitos cirurgiões acham que esse material é seguro por não ser permanente, e que não causarão problemas em longo prazo. Infelizmente, não é sempre assim. Pacientes com pele fina têm muito mais riscos de problemas associados a materiais injetáveis de preenchimento. Muitos pacientes que receberam injeções de ácido hialurônico posteriormente desenvolveram infecções que danificaram permanentemente a cobertura da pele de seus narizes.

Se um paciente tem uma pequena irregularidade e deseja uma correção temporária, o ácido hialurônico é uma opção razoavelmente segura, já que eventualmente será reabsorvido e desaparecerá, mas desde que seja injetado corretamente. A injeção precisa ser aplicada profundamente (rente ao osso ou cartilagem, evitando a camada da dérmica) visando não danificar permanentemente a cobertura da pele. Se o paciente passa por uma rinoplastia secundária antes que o material seja reabsorvido, a reconstrução será mais complicada e é mais provável que ocorram irregularidades no pós-operatório.

Ao executar uma rinoplastia secundária, o médico tenta criar uma estrutura precisa de cartilagem e osso sob a pele. Se a cobertura de pele for macia e uniforme, o paciente provavelmente terá um bom resultado com um nariz suave e regular. Se a estrutura nasal for correta, mas a cobertura de pele for irregular, o nariz será irregular. Materiais de preenchimento podem criar esse tipo de pele desigual que aumenta as chances de o paciente ter um nariz irregular – mesmo que o médico tenha realizado uma reconstrução quase perfeita da estrutura nasal. Usando enxertos de cartilagem, alguns médicos conseguem fazer coisas impressionantes para remodelar o nariz, contanto que o revestimento de pele esteja em boas condições. A presença de um revestimento irregular torna a cirurgia corretiva exponencialmente mais difícil e, em alguns casos, impossibilita a obtenção de um bom resultado.

Há também um novo grupo de materiais injetáveis permanentes e semipermanentes, como partículas de Hidroxiapatita suspensas num gel (com duração de dois anos ou mais) e o PMMA (Polimetilmetacrilato). Essa última substância, muito usada na bioplastia, é permanente. A maioria dos médicos que usam esses materiais afirma que, caso sejam injetados profundamente sob a pele, existem poucos riscos ao paciente. O problema com esses dois materiais é que eles duram por um longo período de tempo e, se forem injetados mais superficialmente, provavelmente causarão mudanças permanentes no revestimento de pele que podem ser devastadoras. A remoção cirúrgica desses materiais, quando aplicados superficialmente, é muito complicada e pode colocar o paciente sob alto risco de necrose ou danos permanentes à pele. Uma opção é deixar o material de preenchimento no nariz para evitar o risco de necrose. O problema disso é que o revestimento pode ser irregular, resultando em múltiplas irregularidades mesmo após a cirurgia de revisão. Outro problema em potencial é que o material de preenchimento pode eventualmente ser reabsorvido, deixando o paciente com uma depressão que em nada se relaciona com a reconstrução. O ponto principal é que a presença de um material injetável de preenchimento cria inúmeras variáveis na cirurgia – e isso dificulta a obtenção de um bom resultado. Esses pacientes podem ter que aceitar irregularidades múltiplas, caso decidam enfrentar uma correção cirúrgica.

Além disso, somente alguns pacientes com história de preenchimento no nariz podem ser operados. Se o material foi injetado de maneira profunda e a pele estiver se movendo livremente sobre o local do material de preenchimento, a correção cirúrgica fica muito mais segura e pode ser bem-sucedida. Em pacientes que se submeteram a injeções superficiais, cuja pele ficou aderida ao material de preenchimento, a correção é arriscada demais. Esses pacientes são forçados a conviver com as consequências deste material de preenchimento prejudicial em seus narizes para o resto de suas vidas.

O fenômeno mais preocupante é que muitos dermatologistas, cirurgiões e clínicos gerais estão realizando rinoplastias não-cirúrgicas. Nesses casos, os materiais permanentes e semipermanentes de preenchimento estão sendo injetados no nariz em busca de alterações de contorno mais duradouras. Alguns desses que aplicam as injeções não são cirurgiões especialistas em rinoplastia e podem ter pouco ou nenhum conhecimento da anatomia e estética nasais. Muitos pacientes trazem sérios problemas no revestimento de pele do nariz, como infecções, inchaço, dores, vermelhidão permanente e deformidades. Infelizmente, muitos desses pacientes não podem ser ajudados, pois a correção do problema exige a remoção do material de preenchimento. A remoção coloca esses pacientes sob um enorme risco de sofrer danos permanentes na pele na forma de vermelhidão intensa ou necrose – deixando um buraco em seus narizes. Adicionalmente, não conhecemos o efeito de longo prazo de tais materiais sobre o revestimento de pele nasal.

Existe uma urgente necessidade de pesquisas cientificamente sólidas que demonstrem a segurança e eficácia desses materiais de preenchimento no nariz. Pesquisas científicas podem até mostrar que esses materiais de preenchimento são seguros quando inseridos profundamente, rente ao osso e a cartilagem. Por enquanto, a maioria dos especialistas recomenda extremo cuidado ao fazer qualquer procedimento que possa potencialmente danificar o nariz e deixar o paciente com uma deformidade permanente. Devido a todos estes problemas e incertezas, alguns especialistas recomendam a utilização de gordura do próprio paciente para preenchimentos que visam corrigir pequenas deformidades de contorno que podem aparecer após uma rinoplastia.

Durante o processo normal de envelhecimento, ocorre um afinamento da pele do nariz, fazendo com que o contorno de algumas cartilagens fique visível. Infelizmente, ao longo dos anos, o processo cirúrgico tende a acelerar este afinamento, comprometendo o resultado da cirurgia a longo prazo. É comum o especialista receber muitos pacientes com este tipo de queixa, alguns anos após a realização da cirurgia. Por isso, uma técnica de camuflagem que visa “engrossar” temporariamente a cobertura dos ossos e cartilagens do nariz foi desenvolvida, protegendo assim o resultado da cirurgia a longo prazo. A técnica consiste inicialmente da retirada de uma quantidade variável de fáscia temporal (fina camada de tecido localizada logo abaixo da pele) através de uma pequena incisão de 1,5 cm localizada dentro do couro cabeludo. Quando a cartilagem de costela é utilizada na rinoplastia, o pericôndrio e/ou a aponeurose do músculo peitoral são os tecidos escolhidos. Após a escultura do esqueleto do nariz, estes tecidos são colocados e fixados por cima das cartilagens como um forro, antes da pele ser recolocada por cima do nariz. Dessa forma, o sistema de cobertura do nariz passa a contar com duas camadas, ao invés apenas da pele, fazendo com que haja menos chance de que irregularidades visíveis e/ou palpáveis apareçam após a cirurgia. Como esses tecidos são extremamente finos, não existe prejuízo em termos de definição e delicadeza. Esta técnica tem sido usada com excelentes resultados, tanto de forma preventiva como curativa, em pacientes que possuem pele fina em seus narizes.

A incisão é feita por dentro do nariz, dos dois lados, ao longo da borda inferior das cartilagens alares (responsáveis pelo formato e sustentação da ponta do nariz). Estas incisões são conectadas através de uma pequena incisão realizada externamente, no ponto menos largo da columela (coluna de pele que fica entre as narinas). Esta incisão na columela deve ser “quebrada” para maximizar o resultado estético. Isto quer dizer que ela jamais deve ser reta. Os desenhos mais utilizados são “em escada”, “em V” e “em V invertido”.

Na verdade, a técnica estruturada é mais agressiva, pois uma dissecção mais extensa é necessária para expor as cartilagens, produzir os enxertos e reconstruir o nariz. Porém, o novo nariz poderá ter uma estrutura mais sólida e resistente do que antes da cirurgia, podendo oferecer ao paciente um resultado estético e funcional mais consistente, previsível e duradouro.

A rinoplastia aberta deixa uma cicatriz externa praticamente imperceptível a uma distância de conversação normal. A qualidade desta cicatriz depende fundamentalmente da execução correta da incisão e do fechamento por parte do cirurgião, sendo que menos de 1% dos pacientes se queixa do aspecto estético da cicatriz após 1 ano da cirurgia.

O dorso do nariz é formado pelos ossos nasais na parte superior e pelas cartilagens triangulares e septo na parte média e inferior. Em qualquer nariz, estas estruturas estão firmemente aderidas e o contorno resultante é contínuo. A maioria das reduções de dorso envolve a retirada de osso e cartilagem excessivos. Portanto, o cirurgião retira o excesso de cartilagem do septo, das triangulares e o excesso ósseo.

Segundo alguns especialistas, a rinoplastia aberta oferece melhor visualização em casos onde a correção de desvio de septo é necessária.

Na maioria dos casos, o cirurgião deve tratar o desvio de septo (principal causador do problema) quase sempre retirando o segmento desviado. Feito isso, é importante executar manobras cirúrgicas para “quebrar” a memória da cartilagem. Uma das técnicas usadas é o enfraquecimento da cartilagem realizando pequenos cortes no lado OPOSTO da cartilagem desviada (ex. se o septo está desviado para a direita, as incisões são feitas do lado esquerdo do septo). Estes fazem com que a cartilagem se curve sozinha para o outro lado, resultando num septo reto. Finalmente, alguns especialistas consideram importante fixar o septo na posição reta usando enxertos de cartilagem e/ou pontos de fixação. Um exemplo são os spreader grafts, enxertos colocados como um sanduíche contendo o septo no seu interior. Os spreader grafts criam um efeito similar ao de uma tala de imobilização, ajudando a manter o septo retificado e em sua nova posição após a rinoplastia.

Se as estruturas vizinhas ao septo estiverem contribuindo para o desvio, elas devem ser abordadas também. O mais freqüente é haver algum grau de desvio dos ossos nasais, que devem ser fraturados e alinhados corretamente. Por fim, os splints ajudam a manter o septo reto enquanto os tecidos cicatrizam nos primeiros dias. Infelizmente, não há garantia de que o nariz ficará reto após a cirurgia devido à temida “memória” da cartilagem.

A necessidade de executar fraturas para esculpir os ossos nasais independe da abordagem ser aberta ou fechada. As fraturas devem ser executadas de acordo com a necessidade de cada caso e podem ser executadas por dentro ou por fora do nariz, dependendo da preferência de cada cirurgião.

A anestesia utilizada na rinoplastia aberta estruturada é quase sempre geral, pois é necessário retirar cartilagem do septo para fabricar os enxertos que irão ajudar a esculpir o esqueleto do nariz. A retirada desta cartilagem é feita com mais conforto para o paciente utilizando a anestesia geral, que também protege as vias aéreas contra a aspiração de sangue para os pulmões de forma mais eficiente. Em casos secundários com necessidade de grandes quantidades de cartilagem, pode ser necessário retirar cartilagem da costela; isto só é possível com anestesia geral.

Uma rinoplastia primária dura cerca de 2-3 horas. A rinoplastia secundária é bem mais complexa e pode durar 4-6 horas.

Dentro do nariz, alguns médicos utilizam um splint nasal feito de silicone, que possui uma canaleta embutida para permitir a passagem de ar. Este splint comprime os tecidos ao redor do septo, visando orientar a cicatrização após a retirada dos enxertos, minimizar o acúmulo de sangue no local e manter o septo retificado. A grande vantagem é a eliminação da necessidade de usar um tampão, permitindo que o paciente saia do centro cirúrgico respirando pelo nariz. Isto aumenta muito o conforto do paciente durante a recuperação. Estes splints são retirados após 4-7 dias. Por fora do nariz, alguns realizam um curativo com Micropore e uma placa moldável e aderente de Alumínio. Este curativo, que é retirado após 7 dias, tem como finalidade imobilizar os tecidos esculpidos durante a cirurgia, até que o corpo produza tecido de cicatrização suficiente para manter os ossos e cartilagens em sua nova posição.

O curativo tem como finalidade imobilizar os tecidos até que o corpo produza tecido cicatricial (cola) para manter as estruturas esculpidas no lugar, acelerar a reabsorção do inchaço através de compressão, auxiliar na moldagem estética do resultado e evitar o acúmulo de sangue entre o esqueleto do nariz e a pele. Muitos acreditam ser mais seguro utilizar uma estrutura mais rígida (gesso, aquaplast, placa de alumínio, etc) associado ao Micropore, por questões de segurança. A eficiência do curativo, devido a todos os ítens expostos acima, pode ser maior desta forma.

Passo a Passo

Cirurgia Plástica Landecker
Cirurgia de Nariz

A rinoplastia visa melhorar o funcionamento do nariz, corrigindo alterações do dorso e ponta nasal.

Cirurgia de Nariz

Durante a cirurgia, os ossos e cartilagem devem ser esculpidos de acordo com as características anatômicas de cada paciente, visando melhorar a harmonia facial.

Cirurgia de Nariz

O resultado é um nariz mais delicado, com melhor definição da ponta, retificação do dorso e preservação da função respiratória.