RINOPLASTIA ESTRUTURADA: A MELHOR TÉCNICA?

A aparência do nariz é responsável por grande parte da harmonia facial, principalmente devido à sua posição no centro da face. Por isso, alterações no seu formato podem gerar desequilíbrios entre as unidades estéticas da face. A cirurgia do nariz, ou rinoplastia, visa justamente restaurar este equilíbrio. Ao longo dos anos, várias técnicas altamente sofisticadas foram desenvolvidas para adequar o formato do nariz às características individuais da face de cada paciente.

Uma rinoplastia bem executada pode melhorar a harmonia facial de forma significativa, oferecendo uma boa melhora na auto-estima. A maioria dos pacientes se sente mais confiante nas relações profissionais e sociais. Em pacientes que nos procuram com problemas respiratórios, existe uma notável melhora na qualidade de vida quando a cirurgia consegue reestabelecer a integridade das vias aéreas. Porém, o paciente não deve acreditar que a cirurgia de nariz irá resolver problemas emocionais, infelicidade no casamento e depressão.

A procura pela cirurgia de nariz / rinoplastia não é tão grande quanto a lipoaspiração e a inclusão de implantes mamários, que são os procedimentos mais populares atualmente no Brasil. O interessante é que o número e/ou proporção de homens que procuram esta cirurgia tem aumentado ao longo dos anos em relação às mulheres. Mas a procura entre os adolescentes é grande pois é neste momento que ocorrem mudanças significativas de personalidade. A cirurgia de nariz pode ser feita a partir dos 16/17 anos, quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz e da face estão plenamente desenvolvidas. Além disso, os pacientes possuem melhor estrutura emocional para lidar com a mudança de aparência proporcionada pela rinoplastia.

A rinoplastia moderna tem como princípio básico a construção de um nariz bonito e funcional. Em outras palavras, a manutenção da função respiratória deve ser uma prioridade absoluta. Nesta cirurgia, as cartilagens e ossos que formam o esqueleto do nariz são esculpidas de acordo com as características do nariz e da face do paciente. Atualmente, o cirurgião pode reduzir ou aumentar o tamanho do nariz, alterar a forma da ponta e do dorso, diminuir o tamanho das narinas, refinar a ponta e alterar o ângulo entre o nariz e o lábio superior. A cirurgia de nariz ou rinoplastia também pode corrigir defeitos já presentes ao nascimento, seqüelas de traumatismos ou rinoplastias prévias e ajudar a resolver problemas respiratórios. Quase sempre é necessário utilizar enxertos de cartilagem, retirados do próprio nariz, costela ou da orelha, para corrigir as alterações de contorno e fortalecer o esqueleto remanescente. Em casos onde há dificuldade respiratória, pode ser necessário corrigir desvios do septo nasal e das outras estruturas que formam as vias responsáveis pela passagem do ar. Durante uma rinoplastia, é fundamental tentar  produzir um nariz que se adapte à face e a origem étnica do paciente. Por isso, antes da cirurgia, realizamos estudos matemáticos detalhados das proporções do nariz em relação à face de cada paciente e criamos o planejamento cirúrgico baseado nestes resultados e no senso estético. Esta análise possibilita a produção de desenhos em papel vegetal sobreposto às fotografias. Os desenhos são usados para mostrar ao paciente o que deve ser corrigido, ilustram o objetivo do tratamento em termos de formato estético e são levados à sala de cirurgia, servindo como guia para o cirurgião realizar a rinoplastia. este sistema forma uma boa sintonia formada entre o cirurgião e o paciente, minimizando a chance de insatisfação estética após a cirurgia.

Em termos de abordagem cirúrgica, existem duas filosofias: redutora e estruturada. A técnica tradicional (rinoplastia redutora) enfatiza somente a redução do esqueleto do nariz através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. A retirada pura e simples de cartilagem enfraquece a capacidade de sustentação do esqueleto do nariz, fazendo com que as cartilagens remanescentes fiquem mais vulneráveis aos efeitos do tecido de cicatrização que sempre se forma após esta cirurgia. Este tecido costuma contrair e exercer forças de tração sobre as cartilagens que, devido ao seu enfraquecimento (e ao envelhecimento natural e progressivo dos tecidos), podem não conseguir resistir e podem acabar sendo deformadas após certo tempo. Além disso,a respiração normal resulta num efeito de sucção que tende a puxar as cartilagens da região média e ponta do nariz em direção à parte interna do nariz, ajudando a promover colapso/pinçamento das cartilagens e diminuição do tamanho das vias aéreas. Infelizmente, este processo parece ser lento, gradual, pode ocorrer por muitos anos e é intuitivamente mais comum em pacientes que possuem cartilagens frágeis por natureza. Sem uma boa base de sustentação, a pele que recobre as cartilagens tende a ceder e contrair, causando deformações estéticas (depressões, abaulamentos, assimetrias, etc.) E pode obstruir a passagem de ar. É por isso que, infelizmente, muitos pacientes relatam que o nariz tinha boa aparência e função após alguns anos da cirurgia, mas apresentou piora destes parâmetros ao longo do tempo. A técnica redutora é tradicionalmente realizada através do acesso fechado (cortes apenas dentro do nariz), que oferece visualização limitada do esqueleto do nariz.

As técnicas realizadas pelo Dr. Alan Landecker (rinoplastia estruturada) representam a nova filosofia desenvolvida pelos Drs Jack P. Gunter e Dean Toriumi nos EUA ao longo dos últimos anos. Elas são utilizadas em casos de primeira cirurgia (rinoplastia primária) e para reconstruir o nariz em pacientes cuja(s) cirurgia(s) anterior(es) resultaram em deformidades estéticas e/ou funcionais (rinoplastia secundária). A filosofia básica da técnica estruturada é visualizar o esqueleto do nariz completamente utilizando a via aberta, esculpir as cartilagens e ossos de forma conservadora, precisa e simétrica, melhorar a parte respiratória tratando desvios de septo ou hipertrofia de cornetos simultaneamente à parte estética e fortalecer/estabilizar o esqueleto nasal remanescente usando enxertos de cartilagem (retirada do septo ou da costela) e pontos de fixação. O resultado é um nariz com estrutura esculpida porém fortalecida, que tem muito menos chance de ser distorcido pelo tecido de cicatrização e pelos outros fatores citados acima. Em outras palavras, esta técnica oferece resultados estéticos e funcionais mais previsíveis, consistentes e duradouros.

Em termos de via de acesso, o emprego da via aberta em casos primários e para corrigir as deformidades do nariz (rinoplastia secundária) tem as seguintes vantagens:

• A rinoplastia aberta oferece visualização direta e completa do esqueleto que forma o dorso e a ponta do nariz. Desta forma, é possível diagnosticar os fatores responsáveis pela deformidade e esculpir as cartilagens e ossos com maior precisão do que a técnica fechada.

• A abordagem aberta facilita a retirada de cartilagem do septo, que é o material preferido para fabricar os enxertos que serão usados no fortalecimento do esqueleto remanescente.

• A visão direta oferece a possibilidade de fixar as cartilagens e enxertos com mais segurança, espaço e precisão, visando combater o efeito de distorção do tecido de cicatrização e das forças respiratórias após a cirurgia.

• A escultura (refinamento) da ponta, assim como ajustes de rotação e projeção, são mais precisos e fáceis de executar.

• A remoção de tecido de cicatrização excessivo formado entre as cartilagens e a pele devido à(s) cirurgia(s) anterior(es) é mais fácil e precisa.

• As técnicas descritas, quando executadas corretamente, oferecem resultados são mais previsíveis, duradouros e consistentes.

O emprego da via aberta tem as seguintes desvantagens:

  • Maior tempo cirúrgico.
  • O inchaço da ponta pode demorar um pouco mais para desaparecer.
  • A rinoplastia aberta deixa uma cicatriz externa praticamente imperceptível a uma distância de conversação normal. A qualidade desta cicatriz depende fundamentalmente da execução correta da incisão e do fechamento por parte do cirurgião, sendo que menos de 5% dos pacientes se queixa do aspecto estético da cicatriz após 1 ano da cirurgia. 
  • Estas técnicas são mais “agressivas”, pois uma dissecção mais extensa é necessária para expor as cartilagens que sobraram, produzir os enxertos e reconstruir o nariz. Porém, o novo nariz terá uma estrutura mais sólida e resistente do que antes da cirurgia, oferecendo ao paciente um resultado estético e funcional mais consistente, previsível e duradouro.

De qualquer forma, como vimos anteriormente, os benefícios da rinoplastia aberta são muito mais significativos do que as desvantagens!

A anestesia utilizada é quase sempre geral, pois é necessário retirar cartilagem do septo para fabricar os enxertos que irão ajudar a esculpir o esqueleto do nariz. A retirada desta cartilagem é feita com mais conforto para o paciente utilizando a anestesia geral, que também protege as vias aéreas contra a aspiração de sangue para os pulmões de forma mais eficiente. Em casos secundários com necessidade de grandes quantidades de cartilagem, pode ser necessário retirar cartilagem da costela; isto só é possível com anestesia geral. Uma rinoplastia primária dura cerca de 2-3 horas. A rinoplastia secundária é bem mais complexa e pode durar 4-6 horas. Em geral, os pacientes recebem alta no mesmo dia com um curativo externo e um dentro do nariz. Este último, um splint nasal feito de silicone, possui uma canaleta embutida para permitir a passagem de ar. A grande vantagem é a eliminação da necessidade de usar um tampão, permitindo que o paciente saia do centro cirúrgico respirando pelo nariz. Isto aumenta muito o conforto do paciente durante a recuperação.

Pacientes submetidos à rinoplastia devem permanecer em repouso absoluto por 5-7 dias, mantendo a cabeça sempre elevada. A análise do resultado final requer paciência, já que a reabsorção do inchaço é especialmente lenta nesta região. Alguns resultados parecem excelentes após 1-2 meses, enquanto outros necessitam de mais tempo para a cicatrização completa. Em geral, o resultado final pode ser apreciado somente após 1 ano. Assim como em qualquer cirurgia plástica, a proteção do sol é fundamental durante os primeiros meses para evitar o aumento do inchaço e o aparecimento de manchas na pele. As atividades físicas podem ser retomadas após 3-4 semanas, sendo que qualquer modalidade com risco de traumatismo nasal deve ser evitada por 2 meses.