RINOPLASTIA SECUNDÁRIA

Cirurgia Plástica Landecker

A Cirurgia

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FILOSOFIA CIRÚRGICA: REDUTORA X ESTRUTURADA

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Filosofias Estruturada e Redutora

Em termos de filosofia cirúrgica, existem duas filosofias: redutora e estruturada. Ambas podem ser utilizadas em casos de primeira cirurgia (rinoplastia primária) e para reconstruir o nariz em pacientes cuja(s) cirurgia(s) anterior(es) resultaram em deformidades estéticas e/ou funcionais (rinoplastia secundária). Na filosofia tradicional (rinoplastia redutora), os ligamentos entre as cartilagens são interrompidos e o esqueleto do nariz diminuído através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. Um curativo é colocado para manter as estruturas em sua nova posição até que o tecido de cicatrização se forme e fixe as cartilagens em sua nova posição.

A filosofia da rinoplastia estruturada foi desenvolvida pelos Drs. Jack P. Gunter e Dean Toriumi nos EUA a partir dos anos 90. Na rinoplastia estruturada, o planejamento cirúrgico é realizado de forma detalhada e individualizada. Durante a cirurgia, assim como na filosofia redutora, os ligamentos entre as cartilagens são interrompidos e o esqueleto do nariz esculpido através da retirada de quantidades variáveis de cartilagem e osso. Determinadas partes do esqueleto também podem ser aumentadas quando necessário. Além disso, a parte respiratória é otimizada através do tratamento de desvios de septo ou hipertrofia de cornetos. Ao final da cirurgia, diferentemente da filosofia redutora, enxertos de cartilagem (retirada do septo, costela ou orelha do próprio paciente) e pontos de fixação são utilizados para moldar/fortalecer o esqueleto remanescente e reconstruir os ligamentos interrompidos durante a dissecção. Após a sutura das incisões, um curativo deve ser colocado para imobilizar as estruturas e minimizar o inchaço após a rinoplastia.

A rinoplastia estruturada foi desenvolvida levando em conta a ação de várias forças sobre o nariz após a cirurgia. Ao planejar uma rinoplastia, é preciso considerar que a principal função das cartilagens e ossos do nariz é manter a pele afastada para que o ar possa trafegar tranquilamente em direção aos pulmões. Infelizmente, o nariz operado sofrerá o efeito de várias forças após a cirurgia, independentemente da técnica utilizada. Em primeiro lugar, o corpo formará um tecido de cicatrização chamado fibrose ao redor das cartilagens- este tecido tenderá a contrair ao longo dos anos, fato que pode distorcer e/ou mudar a posição das cartilagens. Em segundo, toda vez que respiramos, forma-se uma pressão negativa dentro das vias aéreas que tende a puxar as paredes do nariz em direção ao centro do mesmo, promovendo o colapso das cartilagens e diminuição do tamanho das vias aéreas. Em terceiro, haverá o peso da pele em cima da nova estrutura. Em quarto, à medida que envelhecemos, a força intrínseca das cartilagens diminui, piorando a sua capacidade de sustentar a pele. Finalmente, podem haver traumas e manipulações que podem danificar a estrutura do nariz ao longo dos anos.

Analisando estes conceitos, a retirada pura e simples de cartilagem através da filosofia redutora tende a enfraquecer a capacidade de sustentação do esqueleto do nariz, fazendo com que as cartilagens remanescentes fiquem mais vulneráveis às forças descritas anteriormente. Infelizmente, a ação destas forças parece ser lenta e gradual, podendo ocorrer por muitos anos e sendo intuitivamente mais comum em pacientes que possuem cartilagens frágeis por natureza. Sem uma boa base de sustentação, a pele que recobre as cartilagens tende a ceder e contrair, causando deformações estéticas (depressões, abaulamentos, assimetrias, etc.) e obstrução a passagem de ar. É por isso que, infelizmente, muitos pacientes relatam que o nariz tinha boa aparência e função após alguns anos da cirurgia, mas apresentou piora destes parâmetros ao longo do tempo. A rinoplastia estruturada foi desenvolvida justamente devido a estes maus resultados, sendo que a grande vantagem é oferecer ao paciente um nariz com estrutura esculpida e fortalecida pelos enxertos de cartilagem e pontos de fixação. Esta nova estrutura possui teoricamente menos chance de ser distorcida pelas forcas citadas acima, podendo aumentar a chance de resultados estéticos e funcionais mais previsíveis, consistentes e duradouros. Finalmente, na rinoplastia estruturada primária e secundária, a maioria dos médicos procura hipercorrigir o nariz durante a cirurgia em cerca de 10% da sua largura, visando compensar as mudanças que ocorrerão durante a vida do paciente devido à contração do tecido de cicatrização, afinamento da pele e reabsorção parcial dos enxertos, fatores que tendem a diminuir as dimensões do nariz com o passar do tempo.

Para alguns especialistas, a rinoplastia secundária deve ser realizada quase sempre sob anestesia geral, pois habitualmente é necessário retirar cartilagem do septo para fabricar os enxertos que irão ajudar a esculpir o esqueleto do nariz. A retirada desta cartilagem é feita com mais conforto para o paciente utilizando a anestesia geral, que também protege as vias aéreas contra a aspiração de sangue para os pulmões de forma mais eficiente. Em casos de rinoplastia secundária com necessidade de grandes quantidades de cartilagem, pode ser necessário retirar cartilagem da costela; isto só é possível com anestesia geral. Recentemente, a técnica de bloqueio intercostal foi incorporada no tratamento destes pacientes. A técnica consiste de injetar pequenas quantidades de anestésicos locais na região onde será retirada a costela- a medicação é injetada no espaço entre as costelas, por onde correm os nervos responsáveis pela captação da dor. O resultado é anestesia total da região por aproximadamente 20 horas após a cirurgia, podendo oferecer uma recuperação significativamente mais confortável aos pacientes.

Há alguns anos, o cirurgião turco Onur Erol apresentou resultados favoráveis em termos de redução do inchaço após a cirurgia, da injeção de pequenas quantidades de um potente anti-inflamatório chamado Triancinolona (misturado com os outros componentes da anestesia local) no nariz momentos antes da cirurgia. Este medicamento, que possui forte ação apenas no local da injeção, pode fazer com que haja muito menos inchaço após a cirurgia, melhorando significativamente o conforto e o tempo de recuperação. Lembramos que esta técnica deve ser realizada somente por especialistas, pois o uso inadequado da Triancinolona pode gerar graves e irreversíveis seqüelas como a atrofia e afinamento da pele.

A rinoplastia aberta estruturada, realizada em casos de rinoplastia secundária, pode consistir dos seguintes passos:

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Vias Aberta e Fechada

Existem duas vias de acesso para executar as diferentes filosofias em rinoplastia secundária: fechada e aberta. Na técnica fechada, a cirurgia é realizada por dentro do nariz (incisão inter-cartilaginosa), sem incisões externas. Esta técnica oferece visualização limitada e incompleta das cartilagens que formam o esqueleto do nariz, especialmente as da ponta. Na técnica aberta, o esqueleto ósseo e cartilaginoso do nariz é completamente exposto através de incisões por dentro do nariz e uma pequena incisão externa na columela (incisões infra-cartilaginosas e incisão trans-columelar).

O emprego da via aberta em casos primários e para corrigir as deformidades do nariz (rinoplastia secundária) pode ter as seguintes vantagens:

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Incisões trans-columelar e infra-cartilaginosas, utilizadas na rinoplastia aberta

  • A rinoplastia aberta oferece visualização direta e completa do esqueleto que forma o dorso e a ponta do nariz. Desta forma, pode ser possível diagnosticar os fatores responsáveis pela deformidade existente e esculpir as cartilagens e ossos com maior precisão do que a técnica fechada.
  • A abordagem aberta pode facilitar a preservação da mucosa nasal e a retirada de cartilagem do septo, que é o material preferido para fabricar os enxertos que serão usados no fortalecimento do esqueleto remanescente.
  • A visão direta pode oferecer a possibilidade de fixar as cartilagens e enxertos com mais segurança, espaço e precisão, visando combater o efeito de distorção do tecido de cicatrização e das forças respiratórias após a cirurgia.
  • A escultura (refinamento) da ponta, assim como ajustes de rotação e projeção, podem ser mais precisos e fáceis de executar.
  • A remoção de tecido de cicatrização excessivo, enxertos antigos e materiais de preenchimento formado entre as cartilagens e a pele devido à(s) cirurgia(s) anterior(es) pode ser mais fácil e precisa.

O emprego da via aberta tem as seguintes desvantagens: maior tempo cirúrgico e o inchaço da ponta pode demorar um pouco mais para desaparecer. A rinoplastia aberta deixa uma cicatriz externa praticamente imperceptível a uma distância de conversação normal. A qualidade desta cicatriz depende fundamentalmente da execução correta da incisão e do fechamento por parte do cirurgião, sendo que menos de 1% dos pacientes se queixa do aspecto estético da cicatriz após 1 ano da cirurgia. A via aberta pode ser considerada um pouco mais “agressiva”, pois uma dissecção mais extensa é necessária para expor as cartilagens.

Considerando as vantagens de cada filosofia e via de acesso, alguns especialistas consideram que a abordagem mais confiável, consistente e precisa atualmente é a rinoplastia estruturada pela via aberta, tanto para a rinoplastia primária como para a rinoplastia secundária. Atual e raramente, a via fechada pode ser usada pelo médico para corrigir pequenos defeitos em casos onde a relação custo/benefício da rinoplastia aberta não é favorável. Exemplos são pequenas irregularidades no dorso e discretas alterações de contorno na columela.

DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES PRESENTES

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Neste momento, o cirurgião deve analisar o estado das cartilagens remanescentes, quantificar a presença de tecido de cicatrização, analisar o estado da pele e correlacionar estes achados intra-operatórios com o plano cirúrgico. Em outras palavras, é neste momento que o cirurgião começa a elaborar as táticas cirúrgicas que serão necessárias para reconstruir o nariz. Além disso, fragmentos inúteis de cartilagem, enxertos antigos sem função e materiais de preenchimento são cuidadosamente retirados neste momento.

AJUSTE DO DORSO

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Em casos onde é necessário reduzir a altura do dorso ou somente regularizá-lo, a técnica denominada Ressecção Individualizada do Dorso pode ser utilizada. Nesta, o dorso do nariz é abordado de forma extramucosa e submucopericondrial, permitindo a retirada de cartilagem e ossos de forma individualizada e segura, sem lesar tecidos vitais desnecessariamente. Em outras palavras, a altura do dorso é ajustada esculpindo uma estrutura de cada vez, o que pode aumentar a previsibilidade do resultado final e ajudar a evitar a ressecção excessiva do esqueleto. Além disso, a mucosa é mantida íntegra, evitando a formação de cicatrizes internas (sinéquias) que podem comprometer o fluxo de ar dentro do nariz.

TRATAMENTO DO SEPTO E CORNETOS

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Função Respiratória

O resultado de uma rinoplastia secundária só será completamente satisfatório se houver o pleno reestabelecimento da função respiratória. Por isso, é necessário corrigir eventuais desvios de septo e problemas com os cornetos (carne esponjosa). Nestes pacientes, o desvio de septo e/ou a hipertrofia de cornetos (aumento do tamanho dos cornetos, geralmente devido a crises repetidas de alergia) pode gerar uma diminuição do espaço entre estas estruturas, justamente o local por onde ocorre a passagem de ar.

O desvio septal é corrigido através da retirada do segmento de cartilagem desviado.

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Segmento de Cartilagem Septal (em amarelo) retirado na Rinoplastia Estruturada

Esta cartilagem servirá como fonte para esculpir os enxertos que fortalecerão o esqueleto do nariz, durante a fase de estruturação. Em alguns pacientes, pode haver desvio também das partes ósseas do septo, que devem ser corrigidas. Após a correção, a cartilagem septal remanescente deve ser reposicionada e fixada com pontos de fixação e/ou enxertos de cartilagem (spreader grafts). A idéia é evitar que fatores como as forças pós-operatórias e a memória da cartilagem levem à recidiva do desvio de septo.

Em pacientes com aumento dos cornetos, o tratamento consiste basicamente de diminuir as dimensões e lateralizar estas estruturas, responsáveis pelo aquecimento e umidificação do ar. Alguns utilizam a técnica de turbinoplastia, onde a parte óssea do corneto é fraturada lateralmente através de uma pequena incisão na cabeça do corneto inferior. A seguir, a mucosa de cobertura cauterizada visando promover a sua retração. A grande vantagem desta técnica é o conservadorismo e a pouca agressividade, com risco praticamente inexistente de complicações graves como sangramento e rinite atrófica. A turbinectomia, técnica onde uma parte da mucosa e dos ossos dos cornetos é removida, é geralmente utilizada em casos onde a hipertrofia dos cornetos é muito significativa. Mesmo assim, a remoção de tecido deve ser conservadora.

Finalmente, alguns médicos inserem um splint de silicone (com túnel embutido para facilitar a passagem de ar) em cada narina. O objetivo é oferecer ao paciente mais conforto durante os primeiros 5-7 dias após a cirurgia, eliminando a necessidade de tampões desconfortáveis. Os splints podem ser úteis para manter o septo retificado, evitar sinéquias (aderências) entre o septo e os cornetos durante a cicatrização e ajudar a evitar sangramentos.

FABRICAÇÃO DOS ENXERTOS: OBTENÇÃO DE CARTILAGEM

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Na rinoplastia secundária, a maioria dos especialistas procura sempre reconstruir o nariz utilizando cartilagem do septo. Infelizmente, em alguns pacientes não há cartilagem suficiente para produzir uma reconstrução satisfatória. Nestes casos, quando somente uma pequena quantidade de cartilagem adicional se faz necessária, é possível utilizar cartilagem da orelha. Comparando as duas fontes, a cartilagem do septo pode ser melhor do que a da orelha pelos seguintes motivos:

  • A cartilagem do septo já está dentro do nariz. Isto quer dizer que não é preciso criar uma lesão (com cicatrizes, dor, etc.) em outro local do corpo para buscar cartilagem. Isto torna o trauma cirúrgico menor e a recuperação geral mais confortável.
  • A retirada de cartilagem do septo muitas vezes acaba servindo, além de material para enxertos, para tratar um possível desvio que esteja atrapalhando a respiração.
  • A cartilagem do septo é naturalmente reta, possui boa rigidez estrutural e é fácil de esculpir. O princípio básico dos enxertos (especialmente em casos de reoperações onde consertos são necessários) é que eles sejam fortes, retos e fáceis de esculpir.
  • A cartilagem de orelha é naturalmente curva, difícil de esculpir e possui pouca resistência estrutural. Em muitas pacientes submetidas a reoperações, verifica-se que a cartilagem de orelha tende a “esfarelar” em alguns casos, gerando perda de suporte e alterações estéticas e/ou funcionais. Por isso, alguns especialistas raramente utilizam cartilagem das orelhas em rinoplastia!

Na rinoplastia secundária, quando grandes quantidades de cartilagem além do septo são necessárias, alguns especialistas preferem utilizar a cartilagem da quinta e/ou sexta costelas. Estas podem ser excelentes para a reconstrução do nariz, pois podem oferecer enxertos longos, resistentes, fortes, retos e com dimensões adequadas. Há também menor chance de reabsorção quando comparado ao septo e à orelha. Isto é fundamental para oferecer ao paciente um resultado que dure o resto da vida!

Antes de retirar a cartilagem da costela, uma técnica de anestesia denominada bloqueio intercostal pode ser realizada, visando oferecer analgesia total no local por pelo menos 18-24 horas após a cirurgia. Nesse procedimento, uma solução anestésica é injetada no espaço entre as costelas (por onde correm os nervos sensitivos). Após as primeiras 24 horas, o tratamento com antiinflamatórios e analgésicos geralmente oferece uma recuperação confortável, sendo que a maioria das pacientes refere apenas um leve desconforto no local por até algumas semanas.

A retirada de cartilagem costal é feita através de uma pequena incisão (2,5 cm) localizada cerca de 0,5 cm acima do sulco da mama, no lado não dominante da paciente. A incisão não precisa ser maior, pois a pele nesse local é extremamente elástica e móvel. A cicatriz resultante, que geralmente é de excelente qualidade, fique escondida embaixo da mama. Além disso, como estas cartilagens ficam atrás dos músculos peitorais e das mamas, geralmente não há deformidade de contorno resultante no tórax.

Outra grande vantagem da cartilagem da costela é a possibilidade de obter tecido para camuflagem no mesmo local. Esse tecido macio, chamado pericôndrio, é o revestimento da cartilagem das costelas. Ele oferece um excelente material para camuflar enxertos de cartilagem, de forma que eles não apareçam com o afinamento da pele que inevitavelmente ocorre após a maioria das rinoplastias. O pericôndrio também pode ser usado para engrossar peles finas demais e ajudar a esconder pequenas irregularidades no dorso e na ponta, podendo ajudar a oferecer um melhor resultado a longo prazo.

Pacientes nos quais a cartilagem da costela é utilizada para fabricar os enxertos geralmente percebem que seus narizes ficam mais duros após a cirurgia. Isso pode preocupar algumas pessoas, mas melhora com o tempo (em geral após 3-4 anos). Quanto mais dramática a deformidade, maior a probabilidade de que o nariz fique duro, graças à necessidade de mais enxertos estruturais para executar a reconstrução. Com o refinamento da técnica, enxertos cada vez mais finos e maleáveis são fabricados, deixando o nariz menos duro e com um “feeling” mais normal. Os enxertos de cartilagem da costela dependem muito de técnicas de escultura corretas, e executar essas técnicas exige grande experiência. Esses avanços permitem a confecção de narizes cada vez mais naturais em termos de tamanho e consistência.

Em relação a materiais sintéticos, o consenso mundial sobre isso é que somente material do próprio corpo deve ser usado para consertar o nariz. Isto é realizado utilizando cartilagem do septo, costela ou orelha. A cartilagem do próprio corpo é muito mais segura do que o uso de silicone ou outros materiais sintéticos como o Medpor, Porex, etc. O uso destes materiais está associado a um risco maior de infecção e expulsão pelo corpo, especialmente devido ao fato que o nariz é uma região extremamente contaminada (por estar em continuidade com a boca). Existem alguns cirurgiões na Ásia que mostram trabalhos de sucesso usando silicone no dorso de pacientes orientais. Nestes casos, a chave é haver um tecido de boa espessura e qualidade para cobrir a prótese. Porém, o risco de infecção é maior e não faz sentido correr este risco se o cirurgião pode utilizar material do próprio corpo com um bom índice de sucesso e segurança.

RECONSTRUÇÃO DO DORSO

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Na rinoplastia secundária, a reconstrução do dorso nasal pode ser feita utlizando spreader grafts (enxertos estabilizadores), quando é necessário reconstruir a válvula interna, e um enxerto de cartilagem colocado em cima dos spreader grafts quando aumentos de altura são necessários. A idéia deve ser reestabelecer o fluxo de ar e as proporções estéticas ideais do dorso.

A imensa maioria dos pacientes que procuram a rinoplastia secundária possui alterações nas linhas dorsais causadas por malposicionamento das cartilagens triangulares. Isto ocorre devido à ação das forças pós-operatórias (citadas previamente) sobre o esqueleto enfraquecido pela(s) cirurgia(s) anterior(es). Em geral, este malposicionamento corresponde a um colapso ínfero-medial das cartilagens, gerando uma deformidade denominada “V invertido”, com uma depressão nos dois lados da região central do dorso.

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Deformidade em V invertido no Dorso Nasal
Foto não identificável e meramente ilustrativa

Além de esteticamente desfavorável, esta deformidade aumenta a resistência à passagem do ar pela válvula interna, prejudicando a respiração. A válvula interna corresponde ao ponto de junção entre as cartilagens triangulares e o septo. Para que a mesma funcione perfeitamente, deve haver um ângulo de pelo menos 10-15 graus entre estas duas estruturas. A deformidade em V invertido causa justamente a diminuição deste ângulo.

Válvula Interna

Válvula Interna

Durante a rinoplastia secundária, a colocação dos enxertos estabilizadores reposicionará as cartilagens triangulares súpero-lateralmente, aumentando as dimensões da válvula interna (e assim diminuindo a resistência à passagem do ar) e definindo as linhas dorsais.

Enxertos estabilizadores

Enxertos estabilizadores: reposicionamento súpero-lateral das cartilagens triangulares

Existem várias opções para aumentar a altura do dorso no perfil, sendo que a escolha da técnica dependerá da gravidade do déficit presente em cada paciente. Todos os enxertos dorsais devem ser cuidadosamente fixados, visando evitar deslocamentos após a cirurgia. Quando a necessidade de aumento é discreta, uma fina e cuidadosamente esculpida lâmina de cartilagem septal pode ser colocada em cima da plataforma criada pela colocação dos enxertos estabilizadores. Outra opção é a colocação de pequenos cubos de cartilagem, envoltos por uma camada de fáscia temporal, por cima da plataforma. Embora também eficaz, esta técnica tende a ser menos previsível, não possibilita grandes aumentos de altura e oferece menos definição das linhas dorsais após a cirurgia. Em casos graves, alguns especialistas usam um enxerto dorsal de cartilagem de costela, cuja escultura lembra uma canoa. Para evitar que esta cartilagem entorte após a cirurgia, uma fina haste de metal (fio de Kirchner) pode ser passada no centro do enxerto durante a fase de escultura. A permanência desta haste dentro do nariz do paciente após a cirurgia não oferece problemas.

Em pacientes com a base óssea excessivamente larga, fraturas ao longo da junção entre os ossos do nariz e os ossos da face podem ser realizadas, visando “afinar” o dorso. Estas podem ser realizadas, por dentro ou por fora do nariz, dependendo da anatomia de cada paciente.

RECONSTRUÇÃO DA PONTA

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A reconstrução da ponta nasal tem como objetivo produzir um tripé formato por um eixo inferior e dois eixos superiores. Este princípio do tripé, que foi descrito por Anderson, deve proporcionar uma ponta nasal com aparência estética agradável e boa rigidez estrutural.

Tripé de Anderson

Tripé de Anderson

O eixo inferior deve ser composto por uma estaca columelar e pelos dois ramos mediais das cartilagens alares, que devem ser firmemente suturados ao enxerto. A estaca, que serve como pilar de sustentação e como base para a escultura da ponta, deve ser fixada às extremidades caudais dos enxertos estabilizadores usados na reconstrução do dorso. Há um segundo ponto fundamental de estabilização, unindo a estaca ao septo caudal. Em alguns pacientes, os ramos mediais podem ser amputados para evitar a produção de uma columela excessivamente larga. Geralmente não há prejuízo, pois a estaca é esculpida levando em conta a necessidade de grande força estrutural.

Coluna Vertebral ao Nariz

Coluna Vertebral ao Nariz: Estaca Columelar integrada aos Enxertos Estabilizadores

A fundamental vantagem desta técnica, chamada coluna vertebral do nariz, é o ajuste preciso da rotação e projeção da futura ponta do nariz, através da manipulação do ponto de fixação da estaca em relação aos enxertos estabilizadores. Dessa forma, pode ser possível produzir narizes altamente individualizados, com variações artesanais de acordo com a necessidade de cada paciente.

A próxima etapa deve ser a confecção do sistema de suporte das asas nasais. Cada um destes eixos superiores será formado pelo ramo lateral da cartilagem alar remanescente, fortalecido por uma viga de retificação alar.

Vigas de Retificação Alar

A viga de retificação alar, que deve ser suturada à cartilagem remanescente, produzirá uma unidade reta, longa e forte. Esta nova unidade retificada sustentará a asa da ponta do nariz e pode corrigir as deformidades de contorno (como depressões e abaulamentos), geralmente causadas pela ação das forças pós-operatórias sobre um ramo lateral enfraquecido nas cirurgias prévias. Em casos mais graves, quando não há cartilagem alar remanescente, estes enxertos passam a se chamar vigas de substituição alar e acabam sustentando a asa nasal sozinhos. Estas vigas devem ser esculpidas e posicionadas com extremo cuidado para evitar obstrução do fluxo aéreo através das narinas.

O toque final de refinamento da ponta deve ser realizado suturando as extremidades distais dos dois eixos superiores à extremidade distal do eixo inferior, produzindo um tripé.

Produção final do Tripé (Ponta Nasal)

Finalmente, pequenos enxertos de cartilagem podem ser colocados no ápice do tripé, visando aumentar levemente a projeção da ponta do nariz e/ou oferecer camuflagem. Estes enxertos devem ser usados com muito cuidado em pacientes portadores de pele fina, pois há risco de visibilidade com o passar dos anos, após a reabsorção do inchaço e o inevitável afinamento da pele que sempre ocorre após a rinoplastia. No final da rinoplastia secundária, a ponta deve formar um triângulo eqüilátero quando as narinas são visualizadas na base do nariz.

CAMUFLAGEM

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Durante o processo de normal de envelhecimento, ocorre um afinamento da pele do nariz, fazendo com que o contorno de algumas cartilagens fique visível. Infelizmente, o processo cirúrgico tende a acelerar este afinamento, comprometendo o resultado da cirurgia a longo prazo. É comum o especialista receber pacientes com este tipo de queixa, alguns anos após a realização da cirurgia. Por isso, técnicas de camuflagem que visam “engrossar” a cobertura dos ossos e cartilagens do nariz forma desenvolvidas, visando proteger o resultado da cirurgia a longo prazo.

Em pacientes onde não existe indicação de uso de cartilagem da costela, a técnica consiste inicialmente da retirada de uma pequena faixa retangular de fáscia temporal (fina camada de tecido localizada logo abaixo da pele) através de uma pequena incisão de 1,5 cm localizada dentro do couro cabeludo. Após a escultura do esqueleto do nariz, esta fáscia é colocada e fixada por cima das cartilagens do dorso e da ponta como um forro, antes da pele ser recolocada por cima do nariz. Quando a cartilagem de costela é utilizada, a fina camada de pericôndrio que envolve a cartilagem é utilizada ao invés da fáscia temporal. Dessa forma, o sistema de cobertura do nariz passa a contar com duas camadas, ao invés apenas da pele, podendo fazer com que haja menos chance de que irregularidades visíveis e/ou palpáveis apareçam após a cirurgia. Como a fáscia e o pericôndrio são extremamente finos, geralmente não existe prejuízo em termos de definição e delicadeza. Esta técnica tem sido usada por alguns médicos com excelentes resultados, tanto de forma preventiva como curativa, em pacientes que possuem pele fina em seus narizes.

FECHAMENTO E CURATIVO

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Ao final da cirurgia, as incisões devem ser cuidadosamente fechadas com fios finos e delicados, alinhando perfeitamente as bordas para evitar distorções. A seguir, a maioria dos médicos realiza uma esparadrapagem e aplica uma tala de alumino ou de plástico para imobilizar as estruturas. Os splints intranasais de silicone são fixados em posição e pequenos novelos de gaze podem ser aplicados dentro do nariz para moldar determinadas regiões da ponta.